PTBD治疗恶性梗阻性黄疸53例

PTBD治疗恶性梗阻性黄疸53例

宋刚

宋刚(辽宁盘锦市中心医院介入科124000)

【中图分类号】R256.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0197-02

高位梗阻性黄疸多由肿瘤引起,因涉及肝门,结构比较复杂,手术十分困难.且患者耐受性较差,同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响,往往失去手术机会。经皮肝穿胆道引流术(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)及内支架和内涵管置放的出现,是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生存期得到明显延长。

一、资料

我科自2009年至今共收治了梗阻性黄疸患者107人，其中恶性梗阻性黄疸患者75人，行PTBD治疗患者共53例。

二、方法

患者取仰卧位，消毒铺巾，局麻下在于患者平静吸气后憋气时透视确定右腋中线肋隔角以下的肋间隙、肋骨上缘为穿刺点。皮肤切开2-3mm，用21G长千叶针先刺入皮下，嘱病人憋气，针尖向11胸椎体（右心膈角以下）方向迅速刺入至脊柱右缘2cm处，针尾接5mm针筒，在缓慢退针的同时负压抽吸，针筒内抽到胆汁时立即停止退针，并在透视下试注少量造影剂，确认造影剂在肝内胆管后再推注适量36%低浓度造影剂直至肝内胆管全部显示（必须用生理盐水稀释造影剂，否则高浓度造影剂会掩盖导丝显影而影响下一步操作）。如穿刺左肝管，可在超声引导下穿刺成功后在移至透视下进行。针尖定位后拔出针芯，用20ml注射器吸取稀释1/2一1/3的造影剂，透视下边退针边注射以获取良好胆道显影。退出千叶针，观察造影图像，选择较斜行的二级胆管为预穿刺部。局部皮肤切一小口后用蚊式止血钳扩张皮下组织，术者手持PTCD套管针先刺入皮下，嘱病人闭住气，透视下向己显影预穿位刺入胆管。若未刺中，退至肝包膜下再行穿刺。穿刺入位后拔出针芯，缓慢回退针套。观察到流出物为胆汁后经套管针送入泥鳅导丝，试行通过阻塞段，进入胆总管下端或十二指肠。若导丝不能通过则固定在阻塞胆管近端。固定导丝，外撤套管，经导丝用扩张器预扩皮肤，插入导管鞘，换接小猎头导管。外接注射器注入稀释造影剂显示狭窄段，经导丝导入内引流管或内外引流管侧孔段跨过狭窄段。收紧牵引丝线，使引流管末端盘曲成圈，以防滑脱。皮肤固定引流管后外接引流袋，手术完毕。

三、结果

手术成功51例，2例因患者出现术中心脑血管情况改变而不适宜手术而手术终止。术后黄疸消退及减轻51人，达100%，血清胆红素及转氨酶降低或恢复正常51人，达100%，。术后2例胆道出血，经保守止血对症治疗好转。术后随访25例，术后生存时间2个月至16个月，平均生存为8个月。

四、讨论

恶性阻塞性黄疽可引起胆道内压增高，使肝细胞肿胀、肝功能受损、胆汁停止分泌、Kupffer细胞功能低下。出现高胆红素和胆酸盐血症时，会产生凝血障碍、肝及肾功能衰竭、免疫功能损害、胃肠道粘膜受损害及败血症[1],或因体内内毒素增加而导致死亡。晚期恶性阻塞性黄疽病人由于病变范围大、病史时间长、年龄大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术，切除率低。PTBD操作相对简单，成功率高，本组病例成功率100%。对多支胆管梗阻者可分别穿刺引流，条件允许者可放置胆道支架。治疗效果明显，本组病人均为年老病人，因合并多种合并症，或原发病变已处晚期，失去了手术根治的时机。经皮经肝胆管引流缓解了黄疽，术后血清胆红素、转氨酶下降，改善了因阻塞性黄疽引起的各种症状，改善了病人全身状况，恢复了部分肝功能，提高了病人生存质量。并发症少。

五、结论

经皮经肝穿刺胆管引流(PTBD)术简便、安全、微创，是治疗梗阻性黄疸的有效方法，尤其适用于高龄晚期危重病人。术前认真阅读影像资料，充分评估胆道狭窄部位和程度，选择合适的穿刺部位是成功的关键。对于胆总管下端或壶腹周围癌，应经皮穿刺右肝管。对于胆管癌肝门部阻塞者，可采取分别穿刺左、右肝管。必要时可在超声引导下进行。如能通过狭窄段，应放置内外引流管。对于病情危重或导丝导管不能通过狭窄段的病人，则放置外引流管。安放时应避免引流管侧孔置于肝实质内而导致胆道出血。术后应开放引流，保持外引流通畅，加速黄疽减退。严密观察生命体征，记录胆汁的流量及性状。放置内外引流者，可在数天后尝试关闭外引流，利用内引流使胆汁进入肠道，有利于改善消化功能。如果胆汁外引流量骤减，冲洗引流管后仍无改善时应考虑有引流管脱出或堵塞的可能，可在透视下造影以了解原因，必要时更换导管。总之，在恶性阻塞性黄疽的治疗中，PTBD以其成功率高、效果明显、并发症少且处理相对简单等优势，已成为不宜外科手术治疗的恶性阻塞性黄疽患者的首选方法。

参考文献

[1]黄志强,黄志强.胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社，1993.24-35.

[2]刘永存，杜瑞添.恶性梗阻性黄疽姑息性手术方法比较分析[J].肝胆肤外科杂志，1999，11(4):207.