门静脉血栓的介入诊疗现状分析

门静脉血栓的介入诊疗现状分析

覃莉丽

青海大学附属医院

摘要：门静脉血栓形成（PortalVeinThrombosis，PVT）是指血栓对门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉管腔造成完全或部分阻塞。PVT是肝硬化门静脉高压所致的一种严重并发症，也常见于行断流术后，目前根据临床症状以及门静脉检查将门静脉血栓分为急性和慢性两类。针对不同类型血栓行介入治疗的主要目的也不同，主要采用TIPS途径行溶栓治疗，对于急性门静脉血栓以门静脉溶栓、恢复门静脉血供为目的，同时降低肠系膜上静脉血栓形成的风险，尽量避免肠道坏死可能性；对于慢性血栓，其主要目的用于再通血管，可给予支架置入，降低门静脉高压所致的各类并发症，如顽固性腹水、食管胃底曲张破裂出血等，术后给予抗凝治疗，预防血栓再次形成。因此本文就门静脉血栓的介入诊疗从发病原因到介入治疗的最新进展做一综述。

关键词：门静脉血栓；经TIPS途径治疗；经皮肝穿途径治疗；溶栓治疗

1、门静脉血栓概述

1.1门静脉血栓定义及流行病学：门静脉血栓（PortalVeinThrombosis，PVT）是指发生在单独或完全发生于门静脉主干、脾静脉、肠系膜下静脉、肠系膜上静脉的血栓，造成门静脉系统的完全或部分阻塞。因检查手段的限制，曾被认为门静脉系统血栓是罕见病，其发病率极低，但随着相关腹部检查的丰富，门静脉血栓逐渐被人们认识，Ogren等于2006年报道了23，796个瑞典人尸检结果，发现254人有门静脉血栓，发病率约为1%，男女无统计学差异。而在发展中国家其发病率更高，且不同疾病中患病率不同，PVT在肝移植患者中为2.1%-26.0%，在肝硬化门静脉高压患者中为0.6%-16.0%，肝细胞癌患者中为44%，若合并肝硬化其发病率更高，因门静脉高压行外科手术治疗如脾切除加断流术、脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术，术后1个月内PVT发病率为16%-40%。

1.2门静脉血栓的发病机制：门静脉血栓发生的常见三个重要病例因素为：血管损伤、血流淤滞和血液高凝，这些因素可单独或合并出现。常见的原因有：肝功能不全导致的抗凝因子在肝硬化患者中肝脏合成能力下降，导致血液呈高凝状态；各种原因引起的肝硬化致门静脉高压使门静脉血流动力学发生变化，血流速度减慢，甚至出现反向血；腹部手术如脾切除术、传统脾切除+贲门血管离断术、脾肾静脉分流+断流联合术等均可导致血栓的形成；另有原因不明的遗传性因素或者获得性疾病可导致肝硬化，从而使PVT发病率增高。

2、门静脉血栓的临床表现及诊断

急性PVT是指症状发生到入院时间<60天，早期最典型的是突然发作的剧烈腹痛，症状的严重程度与血栓时间、程度、范围和部位有关。最严重的是肠系膜上静脉及其静脉弓完全性血栓，导致肠缺血及肠坏死，早期无门静脉海绵状变形。对于急性腹痛>24h的患者，应高度警惕急性PVT，对于疑有急性PVT形成的患者，首先彩色多普勒超声，其具有经济、有效、无创等优点，其灵敏度和特异度达60%-100%，ZoccoMA等认为对于门静脉血流速度<15cm/s可预测PVT的形成。门静脉CTV对于门静脉血栓的诊断逐渐被应用于临床，尤其是对于小的血栓，特别是血栓扩展至肠系膜静脉时，CT的诊断价值明显优于彩色多普勒超声。

3介入治疗门静脉血栓

就目前常用的介入治疗主要有做以下介绍：

3.1间接肠系膜上动脉溶栓术：即通过股动脉采用Seldinger’s穿刺法，放置动脉鞘（6F）后，将导管从动脉鞘中送入溶栓导管，持续性微量泵泵入尿激酶予以溶栓治疗，同时给予抗凝、祛聚、营养支持对症治疗，此方法操作较简单，无需复杂的手术器械，安全性相对较高，理论上其比经外周静脉途径给予溶栓药物效率更高，对治疗肠系膜上静脉、肠系膜下静脉远端的广泛性微小静脉血栓具有更理想的疗效，适宜于慢性血栓及临床症状较轻的患者。宋鹏等在国内首先报道了肠系膜上静脉—门静脉动物模型的建立，据相关文献报道，其溶栓效果较差，原因可能与溶栓剂尿激酶、在循环途中被血液稀释、肝脏降解或经侧支血管向体循环回流，导致局部药物浓度偏低，使治疗效果不理想。但其溶栓并发症较为严重，极易出血肠道出血，考虑因肠道静脉回流障碍，向肠系膜上动脉持续注入溶栓剂可增加肠出血的概率。

3.2经颈内静脉门静脉溶栓术：即经TIPS途径门静脉溶栓术，在影像设备的引导下，从右颈静脉进行穿刺，置入长鞘（10F），将穿刺针送入后，经肝静脉穿刺到门静脉确定穿刺成功后使用猪尾导管（5F）送至肠系膜上静脉，行门静脉造影，了解血栓范围。采用机械性方法清除血栓，借助球囊对门静脉、肠系膜上静脉栓塞部位、肝内穿刺道分别进行扩张，将破碎后的血栓抽吸出来，清除残余，后经肠系膜上静脉或肠系膜下静脉留置溶栓导管，术中直接将负荷剂量的溶栓剂注入导管内，后回病房后持续性微量泵泵入溶栓剂，置管后每日均行门静脉造影，明确门静脉的通畅情况，并适当调整溶栓导管位置，门静脉完全通畅或部分通畅或临床症状明显缓解后或出现严重并发症后拔除溶栓导管。经TIPS途径门静脉溶栓术可大大增加溶栓效率、增加局部药物浓度、减少剂量，从而降低出血等并发症，临床疗效已经被广泛熟悉，但因其手术流程较多，操作者需要有足够的经验和技术，特别是广泛血栓形成时，血流较为缓慢，穿刺是否成功显得尤为关键。

4讨论：

目前PVT分类常见于这几类：Ⅰ血栓仅限于肝内门静脉分支；Ⅱ仅限于门静脉主干；Ⅲ限于门静脉主干和门静脉分支，Ⅳ仅限于肠系膜上静脉和/或脾静脉；Ⅴ限于门静脉主干、肠系膜上静脉和/或脾静脉；Ⅵ门静脉主干、分支、肠系膜上静脉和/或脾静脉均受累；根据不同类型的PVT，其治疗效果差异较大，行介入治疗PVT其主要目的在于：对于急性PVT即复通闭塞的门静脉，恢复门静脉血供，避免发展为慢性血栓；清除肠系膜上静脉内血栓，避免引起肠坏死、弥漫性腹膜炎等。对慢性PVT，因门静脉阻塞后形成的侧枝血管主要由一些原有的微小静脉扩张而成，其血管阻力明显大于正常门静脉，故主要旨在治疗和预防因门脉髙压产生的并发症如：上消化道出血、顽固性腹水等。综上所述，PVT介入治疗较外科手术、内科治疗效果明显，其微创、安全、有效率高等优点被广泛采纳，值得临床推广应用。

参考文献：

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[4]刘玉玲介入治疗在门静脉血栓治疗中的应用分析中国现代药物应用2015年5月第9卷第9期