急性重症胰腺炎的内科综合治疗

急性重症胰腺炎的内科综合治疗

张金林李庆庆

山东省安丘市妇幼保健院

资料与方法

2007～2017年收治急性重症胰腺炎(SAP)病人76例，根据个体化综合治疗原则，对其中60例采取了内科综合治疗，并加强重症监护。年龄27～74岁，平均47.5岁。SAP的发病原因为：胆道疾病28例(46.7%)，暴食、饮酒21例(35%)，其他(如高钙血症、高脂血症、ERCP术后、感染、原因不明等）11例(18.3%)。发病至初诊时间为2小时～4天。60例均有腹痛，疼痛向腰肩背部放射，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶增高；体温>38.5℃，脉搏>120次/分，呼吸>35次/分；白细胞>14×109/L；上腹部局限性腹膜炎体征或弥漫性腹膜炎体征，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失。意识模糊或谵妄10例，腹水呈血性或脓性8例，血糖升高(>11mmol/L)15例，血钙降低(<1.87mmol/L)、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小时内行腹部CT检查证实，并按Balthazar等的CT标准进行分级：C级8例，D级28例，E级24例。Ranson积分平均4.2±1.0分，APACHE-Ⅱ评分平均10.3±2.2分。所有病例均符合现SAP诊断标准，其中合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)26例，消化道出血6例，急性肾衰竭17例，休克12例，多器官功能障碍综合征(MODS)15例。

方法：入院后即对患者的生命体征、尿量、腹部情况、血象、血生化指标等进行严密动态监测。具体方法包括：①常规禁食、胃肠减压，补充血容量，改善微循环的同时积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；②早期使用生长抑素及其类似物抑制胰腺分泌，联用抑酸剂和抑制胰酶活性的加贝脂或乌司他丁：善得定首剂100μg静脉注射，随后25μg/小时静滴，持续3～7天；奥美拉唑(或泮托拉唑)40mg/日静滴；乌司他丁10万U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液250ml中，2次/日，连用3天后改为10万U，1次/日，持续3～7天。

③早期应用能通过血-胰屏障的抗生素，如第三代头孢菌素、氧氟沙星、环丙沙星，同时加用抗厌氧菌药物如甲硝唑等预防感染：亚胺培南-西司他丁钠(泰能)1.0g/日，静脉滴注；环丙沙星250～500mg/次，2～3次/日。④早期采用全胃肠外营养(TPN)支持，一般为5～7天，待病情稳定(肠麻痹解除)后应逐渐减少TPN的用量，并及早向肠内营养(EN)过渡。TPN期间可给予中药协助治疗。⑤对有腹腔渗液的SAP患者，可在局麻下经腹壁穿刺入腹腔后置管，使用0.9%氯化钠溶液1500～3000ml/日进行灌洗以消除腹水，在腹腔灌洗液中可加入针对G-杆菌的抗生素。⑥加强重要器官功能监测，积极治疗胰外器官损害，注意保护肾功能，必要时行透析；呼吸衰竭时应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时行气管切开和正压通气；心功能不全者应及时给予强心剂。⑦及时观察病情的发展和转化，必要时需外科手术干预。

结果

60例患者经积极内科综合治疗后，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，胰腺假性囊肿3例，多脏器功能障碍综合征(MODS)1例。60例患者住院时间20～90天，平均45天。除2例患者拒绝治疗(或拒绝接受抢救而死亡)而出院外，58例患者中治愈55例，治愈率为95%；3例死亡，病死率为5%，死亡原因分别为并发ARDS(2例)、胰性脑病(1例)和MODS(1例)。

讨论

近年来众多研究表明，SAP早期积极的内科综合治疗能降低死亡率，“个体化治疗方案”指导下的综合治疗已成为近年来治疗SAP的主要手段，其核心内容是对不同病因、病期的患者采用不同的治疗和观察方式：对早期、坏死未感染者采用非手术治疗，手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症。

解痉止痛：SAP时的疼痛刺激导致呼吸频率加快、缺氧，增加非显性的体液丢失，肺通气量减少，阻碍肺功能并增加静脉血栓形成的危险。剧烈的腹部疼痛可引起或加重休克，还可能导致胰-心反射，发生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。

充分氧供：SAP病人都存在或可能发生低氧血症，容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS等，故早期应持续吸氧，同时严密监测指末氧饱和度和血气分析。一旦出现呼吸功能不全的表现，则应及早行呼吸机支持治疗，并遵循“早上早下”的原则。

防治胰腺坏死：研究表明胰腺微循环障碍是SAP的启动因素之一，胰腺缺血是导致胰腺坏死的主要原因。胰腺炎的严重程度与胰腺微循环灌注损害程度呈正相关。本组在补足血容量的基础上应用复方丹参、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循环，纠正SAP患者的高凝状态，有效地提高了治愈率。

抑制胰腺分泌和胰酶活性：生长抑素(SS)可抑制胰腺分泌，对胰腺细胞有保护作用，抑制炎性介质，防止全身炎症反应综合征(SIRS)。善得定半衰期长，价廉，给药途径简单，本组所有病例均使用善得定，有很好的疗效，在简化了治疗方案的同时显著降低了治疗费用。SS的应用时间应以CT复查结果为参考指标，尤其对E级患者应延长2～3天，以确保治疗效果。胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活，参与胰腺损伤，胰腺腺泡被水解消化后进一步刺激胰腺的外分泌，而胰酶抑制剂(加贝酯或乌司他丁)的作用主要在预防而不是治疗，尤其是对预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所引起的胰腺炎尤为有效。因此应尽早使用抑制胰酶和胰腺外分泌的药物，阻断胰酶的进一步激活与释放。质子泵抑制剂也是必不可少的药物，通过强力抑酸减少胰腺外分泌。上述药物联合应用可缩短疗程，减少并发症发生及降低病死率。

防治感染：胰腺坏死后易继发感染，死亡病例中80%与感染有关。国际胰腺病协会仍然推荐使用广谱抗生素。

营养支持：合理的营养支持对于逆转机体营养不良，阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。

总之，SAP的治疗应以积极、有效的内科综合治疗为主，特别是在急性期，最好采用对机体干扰小的措施，以免加重全身循环、代谢紊乱。治疗的关键是抑制胰酶分泌，纠正内环境紊乱，给予必要的营养支持和减轻胰外器官的损害。

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