梅毒性心血管病患者的内科治疗

梅毒性心血管病患者的内科治疗

田野

田野(黑龙江省森工总医院150040)

【中图分类号】R714.252【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0165-01

梅毒性心血管病简称梅心病，是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病变，是三期梅毒中最严重的内脏损害，大多数为后天性传染所致。

1临床表现

根据病变范围及对心血管系统的影响，临床上可分为五种类型：单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、梅毒性冠状动脉口狭窄或阻塞及梅毒性心肌树胶样肿，同一患者可同时合并两种以上类型表现。

1.1单纯性梅毒性主动脉炎

发病率高，见于梅毒早期，也可见于病毒感染后10～13年的梅毒后期。常发生于升主动脉，临床上多无症状，部分患者有胸骨后不适或钝痛，体征缺乏特异性，诊断较难。

1.2梅毒性主动脉瓣关闭不全

临床最常见，多见于晚期梅毒的患者，常为40～55岁中年男性，约20％患者可同时合并冠状动脉口狭窄。

1.2.1症状轻者无明显症状，或仅轻度心悸、气急；重者主要症状是肺淤血和左心衰竭，常表现为劳累性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸等。一旦出现心力衰竭，病情常在1～3年内迅速进展。此外主动脉瓣大量反流，加上可能同时伴有冠状动脉口狭窄、心肌耗氧量增加等，致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。

1.2.2体征视诊和触诊示心尖搏动增强或呈抬举性，并向左下移位，叩诊心界向左下扩大。听诊特点：①心音：在主动脉瓣听诊区第二心音常减弱或消失；②杂音：在胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可闻及响亮、高调舒张期叹气样杂音，以前者为甚，并向心尖部或左腋前线传导；约10％患者主动脉瓣右前叶外翻入左心室，产生高调乐音样或呈海鸥鸣样舒张期杂音，且伴舒张期震颤；由于主动脉根部扩大，经瓣环喷射血流量大，引起主动脉瓣相对性狭窄，可在胸骨右缘第2肋间闻及响亮的收缩期喷射性杂音，向颈部传导，并伴收缩期震颤；此外还常有Austin-Flint杂音；③附加音：同时在胸骨右缘第2肋间可闻及收缩早期喷射音；④心律失常：常可闻及心房颤动；⑤周围血管征。

1.3冠状动脉口狭窄

发生率为25％～30％，病变局限在冠状动脉口。由于冠状动脉狭窄发展缓慢，常有侧支循环形成，故极少发生大面积的心肌坏死，仅有斑块状心肌纤维化。常与主动脉瓣反流或主动脉瘤同时存在。主要临床表现为心绞痛，常在夜间安静时发作，发作时间较长，硝酸甘油疗效差。少数患者冠状动脉口完全阻塞，可发生猝死。

2治疗

2.1驱梅治疗

2.1.1治疗原则梅毒性心血管病明确诊断后，为防止进一步损害，减轻症状，延长寿命，对未经驱梅治疗或治疗不充分的患者应作驱梅治疗。梅毒是全身性疾病，应进行全身性治疗，治疗要规则、足程足量；治疗前、中、后均应进行全身性检查及必要的化验，特别是注意肝、肾、心功能的检查，要定期追踪观察，对传染源及性伴侣，要动员接受检查或治疗；治疗期间禁止性交。

2.1.2青霉素治疗青霉素为治疗梅毒的首选药物。治疗开始时要避免赫斯麦反应，即首选用药数小时到24小时，出现流感样症状，体温上升，全身不适，梅毒损害可暂时加重；特别是内脏梅毒症状可显著恶化，如梅毒性心血管病可引起冠状动脉口阻塞或主动脉瘤破裂或心力衰竭等；当梅毒性心血管病合并心力衰竭时，要首先治疗心衰，待心功能好转后小心谨慎地使用小剂量青霉素开始治疗，以避免赫斯麦反应造成的病情加剧或死亡。WHO主张对神经梅毒或梅毒性心血管病治疗前给予一个短疗程(3天)强的松5mg，4次／d口服，并逐渐减量，可避免赫斯麦反应。

2.1.3治疗方案我国50年代、60年代开展大规模的梅毒防治工作时，大多采用卫生部批准的梅毒青霉素治疗方案，对包括梅毒性心血管病在内的内脏梅毒用含2％单硬脂酸铅油剂普鲁卡因青霉素G(PAM)，一疗程为900万U或更多，在2～5周内肌肉注射完毕。

对晚期梅毒性心血管病，只能用普鲁卡因青霉素G60万U单位，肌注连续20天或以上，不允许用苄星青霉素；代用药品仅限用于青霉素过敏者，但疗效差，如红霉素500mg，4次／d，连续口服30天；四环素500mg，4次／d，连续口服30天。

对梅毒性心血管病只选用普鲁卡因青霉素G，80万U，肌注连续15天为一疗程，共2疗程(或更多)，疗程间休药2周，不允许用苄星青霉素；青霉素过敏者，选用代用药品，但疗效很差，如红霉素500mg，4次／d，连续口服，30天为一疗程，四环素500mg，4次／d，连续口服30天为一疗程。

2.2梅毒性心血管病的治疗

对于合并心力衰竭患者，驱梅治疗需在控制心力衰竭后才可进行；合并心绞痛、主动脉瓣关闭不全患者，驱梅治疗应从小剂量开始，逐步增加剂量，并严密监护，如症状加重需暂时终止驱梅治疗。对梅毒性主动脉瘤、严重主动脉瓣关闭不全、冠状动脉口狭窄及闭塞者，除驱梅治疗及相应其他内科治疗外，如有手术指征，可考虑分别行动脉瘤切除术或血管移植术、主动脉瓣置换术、冠状动脉口内膜剥离术或旁路手术等。及时手术，可改善预后，否则预后差。

参考文献

[1]陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.