由细菌耐药机制探讨临床抗生素的合理使用

由细菌耐药机制探讨临床抗生素的合理使用

马兆凤

（兴化市戴南人民医院江苏兴化225721）

【摘要】目的：评价根据细菌耐药的研究成果，制订新的抗生素应用指导意见临床实践效果。方法：2016年3月组建小组，根据细菌耐药机制，调整抗生素合理应用管理对策，包括做好病原学的诊断、重视病原学诊断结果的利用、降低筛选获得性耐药风险、做好药物动力学检测、合理联合用药。结果：2016年，住院部医院感染、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、联合用药率、高耐药可能性抗菌药物使用率分别为4.9%、71.5%、38.5%、2.4%、5.6%，低于2015年5.2%、78.5%、42.1%、3.1%、8.1%，2016年病原学检查率58.1%高于2015年51.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：新的管理对策极大的提高了临床抗生素的合理应用水平，有助于控制医院感染特别是耐药菌感染。

【关键词】细菌耐药；耐药机制；抗生素；合理用药

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）32-0201-02

细菌耐药机制较复杂，理论上合理用药，有助于降低耐药风险。为进一步提高医院抗生素的合理应用水平，降低细菌耐药风险，医院尝试根据细菌耐药的研究成果，制订了新的抗生素应用指导意见，取得一定成果。

1.资料及方法

1.1一般资料

医院住院部年收治患者5000～6000例，医院感染发生率5%～6%，耐药菌检出比率70%～80%，多重耐药菌检出率40%～50%。2016年3月组建小组，根据细菌耐药机制，调整抗生素合理应用管理对策。

1.2方法

1.2.1组织与管理由院感办统筹管理，以药师为主，组建质量改进小组，5人讨论小组，根据收集的文献，进行耐药机制相关问题讨论，重点分析天然耐药、获得性耐药机制，据此制定针对性的解决对策。

1.2.2对策

（1）做好病原学的诊断：①加强病原学的诊断，提高初次用药的敏感性，降低细菌筛选获得性耐药风险，住院感染患者无论是否经验性用药，怀疑感染都需要采集感染标本进行细菌培养、敏感性实验，对于已使用抗生素的患者，也进行病原学的监测，严把质量关，做好标本的获取质量管理。②规范化药敏实验，根据药物敏感、耐药性检测结果，规范化药敏实验，选择合适的药物品种，扩大代表品种数量，按照美国临床实验室标准化研究所/临床实验室标准委员会的要求进行，提高药敏分析的质量。

（2）重视病原学诊断结果的利用：①践行分级报告制度，如对于血培养，需要进行图片染色，而后利用计算机进行报告，简化报告的流程，缩短报告的时间，临床医师及时获得检测结果，从而调整药物的应用。②做好临床选药，每月统计分析细菌耐药趋势、耐药趋势与机制关系、药物使用与耐药趋势关系，分析其中存在的问题。

（3）降低筛选获得性耐药风险：①根据耐药性安排用药，耐药不仅与使用量有关，不同药物的耐药可能性不尽相同，对于药物开发、临床研究以及广泛使用后2年发生耐药问题的药物，如氨卡西林、环丙沙星、四环素等，其耐药趋势不会发生变化，而阿米卡星、左氧氟沙星等被称为低耐药可能性药物，需要合理的优选低耐药可能性药物。②做好用药的轮替管理，加强宣传，要求药师避免习惯性的使用某一药物，需要根据药学部提供的标准、轮替用药规章制度，结合病情、耐药率、药物使用情况调查，分散、均衡的使用。③重视特定耐药药物管理，对于可能引起某种病原菌耐药的药物，若某一刻是该病原菌检出率较高，需限制使用该药物。一般而言，使用有耐药倾向的药物，数日内便可出现耐药菌株，停药后持续数周时间，随后细菌耐药才会恢复，在检出耐药菌株后，需要停用该药4周。

（4）做好药物动力学检测：加强抗生素的药代动力学、药效学研究，进行临床研究、文献分析，掌握药理特点，建立药物的使用剂量、时间、方法标准，如环丙沙星AUIC＜100，需要合理的掌握用药的策略，将AUIC控制在100以上。

（5）合理联合用药：联合用药不能防止细菌耐药，联合高耐药可能性药物反而可能诱导耐药菌株扩散，需限制高耐药抗生素的联合使用。

1.3观察指标

2015、2016年，医院感染发生率、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、联合用药率、病原学检查率、高耐药可能性抗菌药物使用率。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学计算，计数资料采用例或率符号n、%表示，采用χ2检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2016年，住院部医院感染、耐药菌检出率、多重耐药菌检出率、联合用药率、高耐药可能性抗菌药物使用率分别为4.9%、71.5%、38.5%、2.4%、5.6%，低于2015年5.2%、78.5%、42.1%、3.1%、8.1%，2016年病原学检查率58.1%高于2015年51.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

细菌耐药发生可分为天然耐药、获得性耐药，后者主要为来自敏感与抗菌药物接触后基因突变，产生耐药，按照产生的机制可分为生化机制、基因机制。生化机制包括灭活机制、靶位改变、渗透屏障、药物摄取减少、主动外排、胞膜主动转运减少，后者主要包括基因突变、转导、转化移位。从临床的角度来看，选对药物、提高药效、降低筛选获得性耐药风险，是降低耐药的关键。故，医院制定了多项改进策略，包括做好病原学的诊断、重视病原学诊断结果的利用、降低筛选获得性耐药风险、做好药物动力学检测、合理联合用药，旨在选对药、增进药效，降低治疗病原菌存活的几率，避免用药不当、长期使用一种药物导致的“筛选效应”、“冲浪效应”产生。

【参考文献】

[1]胡仁静，严子禾，韩志君，等.感染碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌患者全因死亡的meta分析[N].南京医科大学学报，2016，36（12）：1567-1572.

[2]万永艳.医院第3代头孢菌素类抗菌药物用量与肠杆菌科细菌耐药率相关性研究[J].中国药业，2016，25（23）：43-45.