右美托咪定对老年患者术后认知功能障碍影响的进展

右美托咪定对老年患者术后认知功能障碍影响的进展

常燕周玉梅陈永权

常燕周玉梅陈永权（皖南医学院弋矶山医院241000）

【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0208-01

术后认知功能障碍指的是患者在麻醉及术后出现的中枢神经系统异常现象，表现为精神错乱、焦虑和人格改变以及记忆受损，是老年患者术后常见的并发症[1]。有研究表明，超过41％以上的老年患者在术后会发生认知功能障碍的情况[2]。老年术后认知功能障碍发生的原因比较复杂，其发病机制目前仍不清楚，但研究显示患者的年龄、术前基础疾病、手术类型、麻醉持续时间、术中麻醉及镇静的情况、呼吸道并发症、术后感染等可能与术后认知功能障碍的发生有关[3]。近年来，有研究表明右美托咪定具有改善老年患者术后认知功能的作用[4]，右美托咪定主要从减少麻醉过程中镇静、镇痛药物的用量及潜在的神经保护作用，减少呼吸道并发症，抑制围术期炎症反应从而降低术后感染几个方面来影响术后认知功能障碍。本文从右美托咪定的作用机理来探讨其对老年患者术后认知功能障碍的影响。

一、右美托咪定的镇静作用

右美托咪啶是新型高选择性强效a2肾上腺素受体激动剂，通过激活蓝斑核a2肾上腺素能受体以及脊髓a2肾上腺素能受体发挥镇静、镇痛、抗焦虑，抑制交感神经活性，稳定血流动力学，从而减少麻醉过程中镇痛、镇静药物的用量，以及呼吸抑制作用轻的特点。此外，应用右美托咪定的患者在镇静期间具有可唤醒的能力，这是该药区别于常用的镇静药物的特点之一[5]。国外Pandharipande[6]等研究结果显示，试验组的精神错乱、昏迷情况显著低于对照组，且生存时间有所延长。Maldonado[7]等研究显示采用右美托咪定进行术前镇静将会有8％的心脏手术患者发生术后谵妄，而采用丙泊酚或者咪达唑仑进行镇静术后谵妄发生率高达50％。Shukry[8]等研究发现术前采用右美托咪啶可以降低术后急性谵妄的发生率，同时不会延长拔管和PACU留置时间。

二、右美托咪定的镇痛作用

研究提示右美托咪定可以通过激动脊髓背角a2受体，抑制感觉神经递质的释放及抑制胆碱能、嘌呤碱等系统降低疼痛。在动物模型中，发现全身或椎管内应用右美托咪定，可减轻强刺激的行为反应。同时在临床研究发现，右美托咪定可减低围术期阿片类药物的应用，增加镇痛效果，同时，使用纳洛酮仅能拮抗阿片类镇痛作用，但是不能逆转右美托咪定的镇痛效果。

三、右美托咪定的心血管系统作用

有研究发现心脏手术术后认知障碍发生率可达80％，术中大脑低灌注预示术后一周注意力较差，而栓子则直接导致术后记忆力丧失，所以由栓子和低灌注造成的认知功能改变是不同的。盐酸右美托咪定在起到镇静、镇痛、催眠、麻醉作用的同时，不会增加患者的神经中枢损伤和微血栓、低灌注和系统炎性反应的发生率。对血流动力学的稳定作用也是右美托咪定主要特性，有多项研究表明右美托咪定通过抑制应激状态下交感神经过度兴奋从而有效防止心肌缺血的发生。同时右美托咪定较早的苏醒和恢复认知功能，不仅可以减少镇静剂及镇痛剂的用量，还可以使病人及早恢复意识、运动等功能，增加回心血量，降低右心后负荷增加左心前负荷，使心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善，从而改善血流动力学，并能有效的减少谵妄、躁动、呼吸抑制等并发症的发生。

四、右美托咪的免疫功能

Bekker等研究提示，全麻期间持续使用右美托咪定可有效降低椎管内手术患者的TNF-1、IL-6等炎性因子的表达，抑制围术期炎症反应。另一个a2受体激动剂可乐定的研究也证实，围术期应用可乐定，可以抑制早起炎症反应及应激反应，改善围术期的免疫抑制，右美托咪定的镇痛作用可能会改善围术期的免疫功能。术中良好的镇痛可抑制应激反应，改善免疫功能，特别是胸外科的大手术。Wichmann等研究提示，围术期使用右美托咪定可以改善直肠癌根治术患者的免疫状态，减少CD3+,CD4+，CD8+，CD4+/CD8+和NK细胞的降低,故推测右美托咪定镇痛作用可能是减轻患者细胞免疫功能作用之一。

综上所述，右美托咪啶可能通过其独特的药理学特性如特异性激动a2受体，减少镇痛、镇静药物的用量，抗胆碱能反应少，其免疫功能以及潜在的神经保护作用，能一定程度的预防老年POCD发生。

参考文献

[1]NewlnanS,StygallJ,HiraniS,eta1.Postoperativecognitkedys-Functionafternoncardiacsurge：asystematkreview.Anesthesiology,2007,106(3)：572-590.

[2]TuttolomondoA,DiRaimondoD,diSeiaceaR,eta1.Inflammatorycytokinesinacuteisehemicstroke.CurrPharmDes.2008，14：3574-3589.

[3]ColeMG.Deliriuminelderlypatients[J].AmJGeriatrPsychiatry,2004，12(1)：7-21.

[4]PandharipandeP,ShintaniA,PetersonJ,eta1.Lorazepamisanindependentriskfactorfortransitioningtodeliriuminintensivecareunitpatients[J].Anesthesiology，2006，104(1)：21-26.

[5]KobayashiA,OkudaT,KotaniT,eta1.Efficacyofdexmedetomidineforcontrollingdeliriuminintensivecareunitpatients[J].Masui,2007,56(10)：1155.

[6]PandharipandePP,PunBT，HerrDL,eta1.EffectofsedationwithdexmedetomidineVSlorazepamonacutebraindysfunctioninmechanicallyventilatedpatients：theMENDSrandomizedcontrolledtria1.Jama,2007,298(22)：2644-53.

[7]MaldonadoJR,VanderStarrePJ,WysongA.Post-operativesedationAndtheincidenceofICUdeliriumincardiacsurgerypatients.Anesthesiology,2003,99：65.

[8]Shukrm,Clydmc,Kalirickalpl,eta1.Doesdexmedetomidinepreventemergencedeliriuminchildrenaftersevoflurane-basedgeneralanesthesia?[J].PaediatrAnaesth,2005,15：1098-1104.