临症一得

临症一得

李进业

——论补中益气汤所治“脾证”中的“阴火”

李进业

互助县东山卫生院（青海互助810500）

［中图分类号］R243［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)05－84－01

通过一临床脾肺气虚为主的喘证病例，仍同李东垣一样以《黄帝内经》为理论依据，用另一种病机来阐释李东垣的补中益气汤所治“脾证”中的“阴火”，结论为：烦热非阴火。

李某，男40岁，系互助县人，粮农，素体虚弱，易感冒，呼吸气息声高，犹如牛之气息，时有呛咳，偶有前半夜身体阵阵躁热，心烦，揭去衣被则很快又畏寒，时虽夏月身着厚衣，恶风。食欲良好，多渴喜热饮，大便多稀溏，面色白，舌胖大，边有齿痕，苔微黄，寸关脉滑，右尺重按无力，脉搏64次/分。治以补中益气汤加附片而获良效。此病例与李东垣之补中益气汤所治“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”颇为相似。

《素问˙脉要精微论》：夫脉者，血之府也……上盛则气高。明张介宾注曰：“上盛者，邪壅于上也。气高者，喘满之谓”指出气高谓喘，是邪壅所致;《素问˙经脉别论》：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。此例患者李某食欲良好而大便多稀溏，是胃强脾弱，脾弱不能散精于肺（土为金之母，土生金），影响肺通调水道，致水邪壅于肺，进而影响肺司呼吸，故呼吸吃力，气高而喘；《灵枢˙五癃津液别》：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗”，津液对调节阴阳平衡起着重要作用。今肺不能通调水道，下输膀胱，水精不能四布，五经不能并行。体内阳气不能随津液及时外达，积聚于体内而发热；《素问˙经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”脾虚不仅不能运化水液，也影响运化水谷，水谷不化，则水谷之浊气不能归心滋养心神，故心烦。不能淫精于脉，脉道空虚，而头部有手足三阳经脉和任督脉共八条经脉循行经过，《灵枢•口问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，故常可出现头昏、目眩、耳鸣及头痛（不荣则痛）；水精不能四布则口渴喜热饮；“肺朝百脉，输精于皮毛”，体弱者则如《灵枢•营卫生会篇》所云“气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐”，卫气失去温分肉，肥腠理，司开合之功，而皮肤不任风寒而生寒热。

在补中益气汤所治“脾证”中，李杲强调‘以上三味，除湿热烦热之圣药也’，三味药指黄芪人参和炙甘草，既然是圣药，应加重圣药用量来除烦热，而不是区区三五分至一钱，整个一剂药也仅三钱五分，尚且加杂寒凉药品如黄柏生地之属来除烦。在《景岳全书•杂证谟•论东垣<脾胃论>》中也对李东垣的补中益气汤的药量及配伍提出异议：“……第观其前四条，则总虑阳气之受伤也，故曰大忌苦寒之药。此一节又云火胜之为病，更当何法以治之？……夫元气既损，多见生阳日缩，神气日消，何以反助心火？脾胃属土，得火则生，何谓火胜则乘其土位？……由此观之，则何不曰寒与元气不两立，而反云火与元气不两立乎？……及再考东垣之方，如补中益气汤，升阳益胃汤……第以二三分之芩连，固未必即败阳气，而以五七分之参术，果即能斡旋元气乎？”就以本病例而言根本没有火热之邪，也没有象《脾胃论》那样使用寒凉之黄柏生地之属，而是补中益气汤加重用量另加附片获效。

综上所述可见，补中益气汤所治‘脾证’中的‘阴火’是缘于对某些症状之病机的错误阐释。实际上，其“脾证”是虚中兼实（水邪）的临床病证。

参考文献

［1］王洪图主编.内经讲义.北京：人民卫生出版社，2002

［2］李志庸主编.张景岳医学全书.北京：中国中医药出版社，1999