创伤性胆道损伤治疗

创伤性胆道损伤治疗

白庆林

白庆林(黑龙江省北安市第一人民医院164000)

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0178-01

【摘要】肝外胆管创伤较少见，约占腹部内脏损伤的3%～5%。肝外胆管位置十分隐蔽，加之其内径在1cm以下，因而很少能被单独致伤，几乎都是多发伤，如同时伤及肝脏、胃十二指肠、胰腺甚至肝动脉或门静脉，或见于复合伤如兼有四肢、骨骼、脑和肺等损伤，因此创伤性胆道损伤不仅伤情严重、而且复杂，对诊断和治疗的要求很高。

【关键词】肝外胆管创伤诊断治疗

(一)病理及分类

1.胆囊创伤胆囊创伤大多数为锐性穿通伤，钝性损伤少见。包括胆囊破裂、胆囊撕脱、胆囊挫伤。以胆囊破裂最常见。

2.胆管创伤有关资料表明肝外胆管创伤发生率由高到低依次为胆总管、右侧肝管、左侧肝管。在减速伤或右上腹压迫伤时，由于肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。肝门部胆管弯曲而富有弹性，不易遭致钝性损伤，但位置相对较浅易和肝脏一起受到锐性损伤。

根据受伤程度胆管创伤分为以下类型：①胆管挫伤，为非全层损伤，无胆汁渗漏；②简单胆管裂伤，撕裂或锐器所致伤口长度小于管壁周径1/2的切线伤；③复杂胆管裂伤，包括裂口长度大于管壁周径1/2的切线伤、胆管壁的节段性缺损、胆管的完全贯通伤。

(二)临床表现及诊断

肝外胆管创伤往往为多器官合并损伤，无特异性临床表现，仅表现腹痛、腹膜炎、休克等。腹腔穿刺、腹腔灌洗有时见不到胆汁，即便发现也并非有特异性诊断价值，因为肝脏、十二指肠损伤也常常有胆汁外溢。因此肝外胆管损伤术前明确诊断者很少，这就要求在腹部创伤行剖腹探查术时应想到肝外胆管损伤的可能。术中一定要仔细、全面地探查肝外胆道系统，对可疑病人行术中胆道造影，以免漏诊而造成严重的并发症。

少见情况下肝外胆管创伤可单独发生。从损伤胆管中溢出的未浓缩的胆汁起初引起化学性刺激小，因此临床症状轻微，也缺乏典型的腹部体征。而由胆囊溢出的浓缩胆汁造成的腹痛起初剧烈，往往在数小时后由于局限、包裹等原因减轻，故病人经常被延迟到受伤后几天、几周至出现发热、黄疸、腹水、陶土样便等症状时才被诊断。因此，当病人诊断可疑时，要及早行腹部CT、99mTc核素扫描、上腹B超、ERCP、PTC等辅助检查，有一定价值。

胆管挫伤在伤愈后发生瘢痕收缩，引起迟发性的胆道狭窄。表现为黄疸、腹痛、纳差、胆管炎。行BUS、CT、ERCP、PTC、MRCP(磁共振胆胰管造影)等检查常可发现胆总管中下段狭窄闭塞，结合外伤病史多能明确诊断。

(三)治疗

伴有多发伤的胆道损伤，应按照上腹损伤的诊疗原则作复苏和急救处理，应在抓紧抗休克的同时，及早进行剖腹探查，按照“先止血、再修补、后引流”的原则，做好开放性或闭合性上腹损伤的手术处理。术中出血控制后，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的瘀血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

1.胆囊损伤治疗包括胆囊切除术、胆囊造口术和胆囊修补术，以胆囊切除术为最佳治疗方式，条件允许时尽量选用。另外，不论采用何种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。

2.胆管损伤的治疗胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复胆管引流的连续性、内支撑、胆管引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行彻底性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行清创、近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

(1)小于管壁周径的1/2胆管裂伤：胆管伤口局部组织血运良好，缺损不多，亦无明显的炎症，可予5-0细丝线间断缝合、修补，再在其近端或远端置“T”形管支撑引流，“T”管一臂应越过吻合口，持续时间不少于半年。，

(2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者：可酌情选用脐静脉、胆囊，带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。由于胆管口径绅，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月。

(3)复杂性胆管损伤：一般采用胆肠吻合术。胆肠吻合术应遵守以下基本原则：①彻底清创；②仔细解剖；③无张力的重建；④黏膜对黏膜的单层吻合；⑤植入支撑管并引流。

(四)并发症

术后可发生胆道狭窄、胆漏、胆道大出血、腹腔脓肿等并发症。其中胆道狭窄是最常见、最主要的。

参考文献

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