下肢静脉曲张患者围手术期护理

下肢静脉曲张患者围手术期护理

刘丽娟

刘丽娟（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）25-0321-03

【关键词】下肢静脉曲张围手术期护理

下肢静脉曲张是以下肢浅静脉扩张、迁曲为主要表现的一种常见血管外科疾病。多见于从事长久站立的职业及体力劳动者，以青壮年发病者居多，男、女发病比例相近，严重影响病人的工作和生活。

一病因和病理学

下肢静脉分深、浅两组。深静脉有胫静脉、腘静脉和股静脉。浅静脉有大隐静脉和小隐静脉。深浅静脉之间，有交通支互相沟通，但都有静脉瓣，使血液由远至近、由浅人深流向，不发生倒流下肢静脉曲张多见于大隐静脉及其属支，单纯小隐静脉或大、小隐静脉均累及者较少见。根据病因、病理不同，下肢静脉曲张分为原发性和继发性两大类。

原发性静脉曲张是因下肢静脉本身的病变或解剖因素所致，如先天性的静脉壁发育不良、位于皮下疏松结缔组织内的浅静脉缺少肌肉的支持、长期站立引起的静脉压力增高及从事负重工作因腹压增高而使下肢静脉回流受阻等。

继发性下肢静脉曲张最常见的病因为下肢深静脉病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成后综合征、深静脉阻塞、先天性深静脉瓣膜缺，如综合征等；其他则多继发于深静脉外的病变，如盆腔肿瘤及妊娠子宫等压迫骼静脉均可引起下肢静脉曲张；先天性动静脉瘘等，也可引起下肢静脉曲张。

二临床表现

病变早期可无不适，随着病变的进展，可出现久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，也可有小腿肌肉痉挛发作。站立时，患肢出现隆起、迁曲、扩张的静脉，重者呈团块状，久病者可于足靴区出现痕滞性皮炎、皮肤萎缩、变薄、光亮、汗毛稀疏、色素沉着、皮肤变硬及慢性溃疡等，也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。

三治疗

下肢静脉曲张的治疗包括非手术疗法和手术治疗两种。

(一)非手术治疗

主要包括硬化疗法和支持疗法。主要适用于：①静脉曲张较轻而无症状者；②妊娠期妇女；③年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。

硬化疗法是将硬化剂注入曲张静脉内，使曲张静脉产生化学性炎症，进而使曲张的静脉闭塞。此法主要适用于：①静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者；②术后残留的曲张静脉；③术后复发者常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、3%14-烃基硫酸钠及50%葡萄糖溶液等。

支持疗法主要是采用弹力绷带包扎或穿弹力袜。同时注意休息，抬高患肢。这种方法只能减轻症状，使静脉曲张不再发展，不能达到治愈的目的。

(二)手术治疗

手术是治疗下肢静脉曲张的有效方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌证的患者均可进行手术治疗。最常用的手术方法为大隐静脉或／和小隐静脉高位结扎剥脱术。此术式的原则是：高位结扎大隐静脉(或小隐静脉)及其属支，剥脱曲张静脉和大隐静脉(或小隐静脉)主干，结扎功能不全的交通支。

四围手术期护理

(一)术前护理

[护理评估]

1.病史和健康史评估注意病人有无长期从事负重劳动使腹内压增高或长时间站立的工作史。有无主诉下肢酸胀、乏力。评估患者有无造成深静脉回流受阻的可能原因。

2.病情评估对于下肢静脉曲张的病人，术前除需了解下肢浅静脉扩张迂曲的程度及皮肤营养性变化外，还必须确定深静脉是否通畅和了解浅静脉及交通支瓣膜的功能状况。常用以下两种试验方法。

(1)波氏试验(Perthes试验)：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，患者站立，大腿上端绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲3-5次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷，表示深静脉通畅；若静脉曲张不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅脉曲张为继发性，禁忌行手术治疗。但若交通静脉瓣膜功能不良，此试验不可靠。

(2)曲氏试验

1)曲氏试验Ⅰ：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验，检查时，先让病人平卧，抬高患肢，使下肢静脉排空，在大腿上端绑扎止血带，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30s，表示大隐静脉瓣膜功能正常。若松开止血带后曲张静脉自上而下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不良交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。

2)曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验工相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不良。

3.辅助检查常用的有：下肢静脉压测定、多普勒超声检查和下肢静脉造影术等。下肢静脉造影术是目前检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠和最有效的方法。B超和多普勒双功扫描具有灵敏度高、特异性强的特点，可对深、浅及交通静脉分别进行监测，对每一个静脉的功能状态进行定性、定位、定量诊断。

4.心理评估下肢静脉曲张起病缓慢，久病的患者可影响工作和学习，患者可因下肢溃疡久治不愈而出现焦虑和不安。

[护理诊断]

1.舒适的改变与患肢肿胀、静脉瘀血、营养障碍有关。

2.局部皮肤损伤与患肢静脉瘀血和营养不良有关。

3.组织灌注量的改变与静脉瘀血有关。

4.有感染的危险与手术区附近存在溃疡有关。

5.知识缺乏-缺乏下肢静脉曲张术前检查和手术治疗方面的知识与病人从未接受过该病相关方面的知识教育有关。

[预期目标]

1.病人主诉患肢不适感减轻。

2.患肢皮损恢复，溃疡面积缩小。

3.组织灌流量达到最佳状态。

4.病人不出现感染。

5.病人理解临床检查的目的和治疗方案的制定，能主动配合医护人员进行的各项治疗和护理。

[护理措施]

1.嘱病人避免长久站立或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。

2.指导病人养成良好的排便习惯，习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。

3.告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，以减轻患肢的症状，并需注意防止外伤。

4.合并下肢水肿者，术前数日抬高患肢，减轻水肿，以利于术后切口愈合，并发小腿慢性溃疡者，术前应加强换药，避免渗液污染周围皮肤，术前2-3天用70%乙醇擦拭周围皮肤，每日1-2次；必要时遵医嘱应用抗生素。

5.向患者介绍下肢静脉曲张的治疗概况，做好解释工作，训练患者卧床大小便，取得患者的配合。

6.向病人解释手术的目的是缓解症状，消除瘀滞性并发症、恢复正常的静脉生理功能和改善外观，以便病人心中有数，乐意接受手术治疗。

7.对于行非手术治疗的病人，应给予以下相应知识的指导。

(1)非手术治疗的适应证，通常用于有手术禁忌证，深静脉功能不全，以及病程短、症状轻的病人或妊娠妇女。

(2)硬化剂治疗适应于小而显著的静脉团或小的曲张静脉涉及美容问题而不宜手术切除者。

(3)硬化剂的治疗方法及其要求：此方法是将一定量的有效硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜，注射后需用弹力绷带加压包扎，并鼓励病人立即活动，每天增加行走的距离，6周后解除压力绷带，其后至少穿弹力长袜4周。

(4)使用弹力绷带和穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态，避免外伤和减轻症状。

(二)术前准备

除上述护理措施外，尚需注意以下问题。

1.严格备皮术前应沐浴，修剪趾甲，备皮需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾，注意清洗肛门和会阴部，若术中需要植皮时，还应作好供皮区皮肤的准备。

2.术前1天用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。

3.心、肝、肾功能检查，心、肝、肾功能不全者不宜实施手术。

4.了解患者既往有无出血倾向或血液病史，并进行凝血功能测定。

(三)术中处理和护理配合要点

1.麻醉多选用连续硬膜外间隙阻滞或腰麻，前者适用于手术复杂和手术时间较长者，后者多用于预计手术简单者。

2.多取侧卧位，患侧下肢轻度外展外旋，膝部稍弯曲，准备静脉剥离器。

3.用剥离器将静脉抽出后，用盐水垫紧压抽出静脉的部位，以免出血。

4.术中选用上肢输液，注意维持输液通畅。

5.严格无菌操作，严防感染。

6.术毕自下而上用弹性绷带进行加压包扎。

(四)术后护理

[护理诊断]

1.有血管栓塞的危险与术后未能早期活动有关。

2.有出血的危险与结扎线脱落引起伤口出血有关。

3.有感染的危险与下肢存在溃疡有关。

4.知识缺乏-缺乏本病术后和康复期注意事项方面的知识与对本病的保健知识缺乏有关。

[预期目标]

1.通过医护措施，病人术后未出现并发症，顺利康复。

2.病人能说出术后的注意事项和康复期的保健知识，并积极主动地配合治疗和护理工作。

[护理措施]

1.按椎管内麻醉术后护理。

2.手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血，维龚择力组成带包扎2周左右。

3.患肢抬高20°-30°，卧床期间鼓励患者行背屈活动。

4.术后24-48小时可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重，避免静坐或静立不动。

5.术后第1天，患侧足面若有水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。

6.若有慢性溃疡，应继续换药。

7.并发症的观察如发现有局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症表现时，应及时报告医生进行妥善处理。

五出院指导

1.出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1-2个月，晚上睡觉时将患肢抬高20°-30°。

2.为维持下肢血运，平时应注意体位，勿长时间站立或坐位，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞。

3.患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感。

4.禁烟，坚持适量运动。

5.定期门诊随访。

参考文献

[1]汪忠镐.下肢动脉闭塞症的微创介入治疗.中国微创外科杂志,2008:1057-1059.

[2]张继辉.下肢深静脉血栓护理.中华中医药学会周围血管病分会第一届学术大会论文集.