子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗

子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗

李桂华

李桂华（吉林省松原市中心医院妇产科138001）

【中图分类号】R714.46【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0085-02

【摘要】分析表明子宫收缩乏力性产后出血主要发病时间在产后2h。发病原因为精神因素导致的交感神经舒缩功能变化、产前合并症的存在及产程延长，少见的因素有子宫因素及药物因素，治疗以补充血容量、加强宫缩为主。同时对可能出现产后出血的病例进行预防，包括纠正产前合并症及正确处理产程。

【关键词】宫缩乏力产后出血防治

产后出血是分娩期严重并发症之。定义为从第二产程开始至胎儿娩出后2小时内出血量>=400ml或至胎儿娩出后24小时内出血>=500ml。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血机制障碍。

一、子宫收缩乏力引起产后出血的机理

产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放。细胞内游离钙离子是肌肉兴奋—收缩耦联的活化剂,催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动,而前列腺素是钙离子载体,与钙离子形成复合体,将钙离子携带入细胞内。进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白,肌浆蛋白的结和引起子宫收缩与缩复,对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折,血流阻滞,有利于血栓形成,血窦关闭。但是子宫肌纤维收缩后还会放松,因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血,因而根本的止血机制是血液凝固。妊娠期血液处于高凝状态,在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集,聚集的血小板释放血管活性物质,加强血管收缩,同时亦加强引起粘性变形形成血栓,导致凝血因子的大量释放,进一步发生凝血反应,形成的凝血块可以有效的堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩,干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血[1]。

二、子宫收缩乏力引起产后出血的预防

目前我国产后出血防治协作研究发现，第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响。当第三产程>10分钟,产后出血量明显增加，第三产程>20分钟产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少,子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键[2]。

(一)按摩子宫

助产者连续用一手置于宫底部:拇指在前壁,其余4指在后壁,做均匀有节律性按摩子宫底,经按摩后子宫收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹隆顶起子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,通常持续15分钟多能奏效。

(二)催产素

催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌,既能增加子宫平滑肌的收缩频率,又能加强其收缩力。临床上催产素的用法通常为肌注或静点10—20u,24小时内用量不超过40u。但宫体注射,宫颈注射,脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。宫颈注射催产素20U法，脐静脉注射催产素10U法，产后2小时出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组有显著性差异。

(三）前列腺素

前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用。

1、米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服。第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。

2、卡前列甲酯栓系我国80年代初研制合成的前列腺素F2ɑ（PGE2ɑ）衍生物，即15–甲基PGF2ɑ甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。

(四）垂体后叶素

垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素6ｕ(1ｍl)加入生理盐水10ｍl，导尿管送达宫腔注入出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。

三、子宫收缩乏力引起产后出血的治疗

产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：

(一）添塞宫腔

其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将２cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布可蘸取0.5%甲硝唑注射液预防感染,纱布条必须自宫底开始由内而外添塞，应塞紧。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好的应急措施。宫腔水囊压迫止血法效果亦佳。方法为自制水囊：采用乳胶手套一只，用丝线结扎５个手指，反转后放置16号橡胶导尿管１根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫（厚４层，大小为18×18cm），将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不影响手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性,纱布上可以蘸取0.5%甲硝唑注射液预防感染。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水200ｍl左右，将导尿管尾端折叠，丝线结扎，并包一纱布塞在阴道内。若宫腔过大，可同时放置２个水囊压迫止血。此方法简便易行，止血效果好。所用材料随时可取。用纱布条填塞宫腔的方法有时忽略两侧宫角留有空隙，可发生隐匿性出血，并且填塞过紧影响宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收缩，此方法宫腔压迫时间12小时比较适中[3]。两种方法均应注意应用抗生素预防感染。

(二）血管结扎

用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。通常实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若此法无效，则可结扎髂内动脉。

(三）子宫切除

结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。不可犹豫不决而失去抢救时机。

四、子宫收缩乏力引起产后出血的预后

子宫收缩乏力引起产后出血临床表现十分明显，积极预防子宫收缩乏力引起的产后出血有着极其重要意义。

参考文献

[1]董凤婵，宫腔水囊压迫治疗宫缩乏力性产后出血临床探讨[J].医药论坛杂志，2008年13期.

[2]王华云，万兰，杨慧芝，周奕.产后出血152例原因分析及防治对策[J].临床误诊误治，2008年08期.

[3]刘新民.妇产科手术学3版.北京:人民卫生出版社，2006，966-968.