中医辨证论治常见问题分析

中医辨证论治常见问题分析

徐建宏1温俊贤1王耀祖2杜彦军2周军2杜军平2

徐建宏1温俊贤1王耀祖2杜彦军2周军2杜军平2

(1秦安县千户乡中心卫生院741618；2秦安县王窑乡卫生院741600）

【中图分类号】R241【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0381-02

【摘要】为了提高临床科室中医辨证论治水平，充分发挥中医药特色优势，更好地服务社会，造福人群，在有关医院的支持下，我们随机抽查了2008-2012年部分医疗机构中医住院病历200余份，从病史资料、中医辨证论治分析、证侯诊断、治则治法、依法组方，合理选药、体现理法方药的完整统一等六个方面，分析中医辨证论治中常出现的问题，以期对中西医临床工作者有所裨益。

【关键词】辨证论治病历问题

中医辨证论治是以四诊所得的临床资料为依据，进行综合分析，归纳判断得出证候诊断，进而有效地指导临床治疗，故中医辨证分析强调有理有据，逻辑严密，判断准确，结论正确，遣药组方合理。我们在抽查时发现，部分中医病历病史资料和辨证论治有较多的问题。

一、中医辨证论治常见错误

（1）病史资料不详细、不具体，舌、脉象描述不准确、缺如，或在个人不同病历中形式雷同；（2）辨证依据不充分，说理不透彻，缺乏严密的逻辑，或将中医辨证论治分析写成病因病机分析；（3）证侯诊断不全面，不准确；（4）治则治法不全面，不妥当；（5）遣药组方不合理；（6）理法方药不完整，不统一。

二、典型病历分析

如某院消化内科病历：（1）病史资料：患者于2年前无诱因出现上腹部疼痛，嗳气，呃逆，伴间歇性便秘，曾在基层某医院钡餐透视检查诊断为“慢性浅表性胃炎”，给予奥美拉唑、654-2、吗丁啉、消化酶等药物治疗，效果不明显，其后病情反复，2月前因饮食不当，疼痛加重，遂来我院求治……(2)体格检查：面色无华，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。（3）中医辨证论治分析：本病属中医胃脘痛范畴，患者收纳、腐熟水谷及通降功能失常致食欲不振，中气不能运行。胃痛、痞满、便秘、胃失和降，胃气上逆、嗳气、恶心、呕吐、呃逆，感受外邪，内伤饮食，劳倦过度，伤及于胃，胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，食宿停滞，胃气郁滞），不通则痛。（4）证候诊断：胃脘痛，湿热中阻证。（5）治则治法：益气健脾，养血止血。（6）方药：白芨+云南白药。

详细、准确的中医四诊资料是进行辨证论治的前提，这则病历在病史资料中对上腹部疼痛的性质（如喜温喜按与否，疼痛发生在食前或食后等），程度，有无反酸等均未予描述，主要症状描述不清楚或不透彻，中医辨证论治缺乏依据，本身容易导出错误的辨证论治；依据体格检查，似属脾胃虚弱证，但证候诊断却为“湿热中阻证”；辨证分析中未经分析论证，先入为主地提出“胃脘痛”的中医病名，然后毫无逻辑和调理地堆砌了一些中医名词，与辨证分析几乎谈不上关联；其辨证分析结论是“胃脘痛，肝郁气滞”，证侯诊断却是“胃脘痛，湿热中阻证”，辨证与诊断相互矛盾，且与病史资料不符合；治则治法是“益气健脾，养血止血”，又与本人的证候诊断相矛盾；所选方药是“白芨+云南白药”，方药非中非西，不能体现中医理法方药特色；理法方药风牛马不相及，互不统一。

三、讨论

中医辨证论治的方法是通过正确掌握中医四诊（望、闻、问、切）资料，经过综合分析，得出准确的中医证候诊断，从而有效地指导临床选方用药，目的是取得显著的治疗效果。故提高中医中医辨证论治水平需要具备扎实的中医基础理论水平和临床实践经验，对西医专业医师来说，写好中医病历确非易事，这需要不断学习掌握中医基础理论，在实践中逐步提高中医辨证论治水平。我们发现，部分医师所写的中医辨证论治，漏洞百出，反映出对中医理论不熟悉，为了应付中西医结合病历要求，胡乱编凑，或复制同类病例，使得中医辨证论治分析表现出较严重的形式化倾向。

提高中医辨证论治水平，还须要有科学的实事求是的工作态度。中医辨证论治病历记录的另一重要意义是承担法律文书的作用。从病历中列举的证素来分析，因辨证论治结论不准确，直接影响到选方用药的正确性，更为严重的是部分较为合理的辨证论治分析，并没有指导正确的临床遣药组方，这在某些基层医疗单位表现较为突出。如有些病历中列举的方药和实际医嘱选方用药呈两套方案，如此做法，一旦发生医疗纠纷，医生首先置自己于被动不利的境地。

还有选用中成药不符合辨证论治精神的情况较为多见，临床选方用药比较混乱。某地曾发生过高血压患者使用参麦注射液引发的医疗纠纷，但我们抽查发现，高血压病使用参麦的情况较普遍。参麦注射液之主要成分为人参，其性热而补气，用于肝阳上亢型高血压病应属不妥。还有如冠心病中医辨证属心气不足，中药选方保元汤，但同时静脉滴注丹参酮等活血化瘀类中成药。患者在气虚的同时，是否合并血瘀，病历中并未提及血瘀的诊断依据，故选用活血化瘀药就不合理，从理论上说，单纯的气虚证，如使用化瘀消伐药物，会加重气血的耗散，属虚虚之弊。

甘肃省卫生厅近年来举办西学中培训班，给西医临床工作者提供了一个很好的提高机会。西医人员在实际工作中还需要多请教中医师，对于中医病历的正确书写，和临床正确选用中成药，当会有所裨益。