扶阳固本利水、温心活血复脉治疗慢性心力衰竭

扶阳固本利水、温心活血复脉治疗慢性心力衰竭

林鑫

林鑫（山东中医药大学2009级第一临床医学院山东济南250014）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0098-02

慢性心力衰竭(简称心衰)是一组复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段。绝大多数情况下是指各种结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，从而出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。其特征性临床症状是呼吸困难、水肿、乏力等。

目前引起心衰最常见的原因是冠心病、高血压病、心瓣膜病及各种心肌病。伴随着我国社会的老龄化及生活方式的改变变，心衰的发病率随着年龄的增长而急剧上升，给家庭及社会带来沉重的经济负担。

现代医学治疗心衰的目标主要分为，近期：纠正血流动力学，改善症状。远期：提高生活质量，延长寿命，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率。但在西医治疗中常遇到一些棘手的问题，如洋地黄中毒、利尿剂致水电解质紊乱、血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应以及在严重心功能不全时β-受体阻滞剂的应用受限等。中医药因其疗效可靠、副作用小，在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面，显示出独特的优势。

心衰一病，根据其临床表现的不同，分属祖国医学“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。中医描述首见于《内经•素问•痹论篇第四十三》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《金匮要略•水气病脉证并治第十四》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”“心水为病，其脉沉，属少阴”；《医述》亦曰：“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”。

中医学认为，心衰系各种心脏疾病迁延日久不愈、脏器损伤、心肾失养而致，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发。其基本病机以心肾阳虚为本，血瘀、痰浊、水饮为标[1]。心属火，为阳中之阳脏；肾为水火之宅，内藏真阴真阳。心火下交于肾，一则使肾水不寒，二则制约肾火泛滥而助真阳；肾水上济于心，使心火不亢；肾中真阳上升亦可温养心火。一旦心阳虚不能制约肾水，肾水泛滥可致肾阳虚；或肾阳虚，心阳失其温助，亦致水火逆乱、心肾阳虚，鼓动无力，不能正常推动血液运行，继而产生瘀血、水饮、痰浊等病理产物，表现出胸闷、心悸奔豚、喘咳、小便不利、水肿、畏寒、肢体沉重冷痛、冷汗淋漓等临床症状。

因此，中医治疗心衰当以扶阳固本利水、温心活血复脉为治疗大法，从心肾入手，重在温壮心肾阳气，以四逆汤、真武汤等方剂为主加减。药以炙附子、干姜、仙灵脾等为主扶阳固本温心通脉，配以葶苈子、云苓（皮）、泽泻、丹参、当归等活血化瘀利水消肿。

典型病例：朴某，女，80岁，因“胸闷、憋喘伴双下肢重度浮肿2月余”来诊。既往冠心病陈旧心梗、糖尿病、慢阻肺病史。平时口服螺内酯、地高辛、呋塞米、拜阿司匹灵、氯吡格雷、欣康、曲美他嗪、地尔硫卓、氯沙坦等药物，近2月来症状控制不佳。患者胸闷、憋喘，持续吸氧，夜间不能平卧入睡，伴头晕、心慌、乏力、出汗，时有咳嗽，咳白色泡沫样痰，几乎不能从事任何活动。饮食减少，睡眠欠佳。大小便基本正常。查体：BP147/60mmHg。憋喘貌，口唇紫绀，颈静脉充盈，听诊双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿啰音，心率82次/分，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢重度凹陷性浮肿。舌暗淡，边有齿痕，脉沉细。初步诊断为1.心力衰竭心功能IV级2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死3.2型糖尿病4.慢性阻塞性肺疾病。中医认为，其本为心肾阳虚，标为水湿、血瘀。治宜扶阳固本、活血利水。选用四逆汤合五苓散加减。处方：炙附子20g（先煎1.5小时）、干姜20g、炙甘草20g、葶苈子30g、车前草30g、云苓（皮）各30g、泽泻15g、猪苓15g、炒白术12g、肉桂9g、巴戟天15g、仙灵脾15g，水煎服，日一剂。患者服药5剂后，症状明显好转，憋喘较前减轻，吸氧时间缩短，双下肢水肿明显减轻。患者诉仍畏寒、饮食欠佳。上方调整：炙附子60g（先煎2小时）、干姜60g、炙甘草30g、葶苈子30g、车前草30g、云苓（皮）各30g、泽泻15g、猪苓15g、炒白术12g、肉桂9g、巴戟天15g、仙灵脾15g、泽兰12g、砂仁9g、陈皮12g，水煎服，日一剂。患者服药6剂后，畏寒减轻，憋喘减轻，可床边小量活动。纳食可，双下肢浮肿基本消失。并将利尿剂改为一周两次。患者复诊病情稳定，随访4个月症状控制可。

附子，为“回阳救逆第一品药”。其性大辛大热，入心、脾、肾经，功专助阳，大补命门真火，上助心阳以通脉，下可补命门之火而破阴，内温脾土，外固卫阳;干姜辛热，温中散寒，回阳通脉，与附子相配一走一守，气味雄厚，助阳回阳，扶肾阳而破阴，通脉而止胸痹心痛。炙甘草性温而补，补脾胃而调诸药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳而无暴散之虞。上药相伍功专效宏，可速回心肾之阳。正如《医宗金鉴》云：“肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”心阳复，心气足则鼓动有力，血行得畅，同时水随血行，瘀血、水饮、痰浊得以清除。

配以葶苈子泻肺平喘、利水消肿；云苓（皮）、泽泻、猪苓等甘淡渗利、健脾渗湿，顾护脾胃的同时给水邪以出路；此配伍药兼顾气分、血分、水分，与姜附共奏扶阳固本利水、温心活血复脉之功。

药理研究证实，附子、干姜、甘草具有增强心肌收缩力，提高心肌耐缺氧能力和抗自由基等作用，对纠正心衰，保护心肌细胞及血管内膜有较好的作用[2]；葶苈子具有强心作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，对衰弱的心脏可增加心输出量，并有显著利尿作用；茯苓有较强的利尿功能，能降低心脏的前负荷[3]。

综上所述，心衰多属本虚标实，心肾阳虚为本并贯穿整个病理过程，标实为血瘀、水饮、痰浊，乃本虚所致。因此，在治疗时要把握扶阳固本利水、温心活血复脉的治疗大法，灵活处理兼证。

参考文献

[1]李瑞，杨培军，张荣新．充血性心衰竭的中医病机探讨[J]．现代中医药，2003，1：13-14．

[2]国家中医药管理局中华本草编委会．中华本草[M]．上海：上海科学技术出版社，1998：484．

[3]洪永敦，冼绍祥，陈字鹏，等．益气温阳活血利水中药对充血性心衰竭患者内皮素及一氧化氮的影响[J]．中药新药与临床药理，2000，11(2)：71-73．