膝关节镜下两种手术方式治疗髌骨轨迹异常的远期疗效观察

膝关节镜下两种手术方式治疗髌骨轨迹异常的远期疗效观察

李恒星

康斌（四川省绵阳市中心医院骨科621000）

【摘要】目的比较膝关节镜下两种手术方式治疗髌骨轨迹异常的远期疗效。方法2008年6月至2012年9月间共收治髌骨轨迹异常患者32例，随机分为两组，A组(n=14例)：采用膝关节镜下髌外侧支持带松解术；B组(n=18例)：采用膝关节镜下髌外侧支持带松解联合胫骨结节内移术。比较两组患者膝关节功能及影像学变化。结果31例患者获得随访，随访16～52个月，平均(37.13±4.35)个月。与术前相比，A、B组膝关节功能明显改善(P﹤0.05)，影像学方面，A组在髌骨适合角(CA)及外侧髌股角(LPA)方面，B组在Q角(QA)、CA及LPA方面有明显改善(P﹤0.05)。两组患者术前各项指标无统计学差异(P﹥0.05)，术后B组QA明显低于，LPA明显高于A组(P﹤0.05)，而CA、膝关节功能无统计学差异(P﹥0.05)。所有患者术后伤口I期愈合。结论膝关节镜技术治疗髌骨轨迹异常是一种微创、有效、可靠方法，能够大幅度改善膝关节功能，且膝关节镜下髌外侧支持带松解联合胫骨结节内移术疗效更佳。

【关键词】关节镜髌骨轨迹异常

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0028-02

Thelong-termtheraputicaleffectoftwokneearthroscopicsurgeryforpatellofemoralmalalignment

【Abstract】ObjectiveTocomparethelong-termtheraputicaleffectoftwokneearthroscopicsurgeryforpatellofemoralmalalignment.MethodsKneearthroscopicsurgerywasperformedin32patientswithpatellofemoralmalalignmentfromJune2008toSeptember2012inourhospital.Twomethodswereapplied:(1)GroupA:lateralpatellaretinaculun,(2)GroupB:lateralpatellaretinaculunplustibialtubercleanteromedialtransfer.Clinicalfunctionandradiographicimagingofkneewereusedtoevaluatetheefficacyduringthefollow-up.Results31patientswerefollowedup.AccordingtoHSS,clinicalfunctionofkneeafterarthroscopicsurgeryinbothgroupshadimprovedsignificantly,comparedtothatbeforesurgery(P﹤0.05).Radiologicalresultshadalsoimproved(P﹤0.05).Aftersurgery,QAinGroupBwerelower,LPAwashigherthanthoseinGroupA(P﹤0.05).However,nodifferenceinCA,clinicalfunction(P﹥0.05).AllsurgicalincisionsrecoveredwithclassⅠhealing.ConclusionKneearthroscopicsurgeryisareliabletreatmentmethodforpatellofemoralmalalignment,withmorefavorableresultsforlateralpatellaretinaculunplustibialtubercleanteromedialtransfer.

【Keywords】ArthroscopicsurgeryPatellofemoralmalalignment

髌骨轨迹异常是导致髌骨软化及髌股关节炎的主要原因之一，目前髌骨外侧支持带松解切开手术是经典治疗方法，但由于术后肢体固定和瘢痕粘连，疗效受到影响。2008年6月至2012年9月本院应用膝关节镜技术治疗髌骨轨迹异常32例，获得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2008年6月至2012年9月期间我院共收治髌骨轨迹异常患者32例，其中男11例，女21例；平均年龄49.5±3.5岁(37～62岁)。纳入标准：1）﹥6个月保守治疗症状不能缓解者；2）髌骨有明显挤压痛，尤其是髌骨外侧缘索条样病变；3）髌骨不稳、绞锁或打软腿症状；4）外侧支持带紧张，髌骨外移>II度。排除标准：髌股关节软骨严重退变病变。所有患者随机分为两组：A组(n=14)采用膝关节镜下髌骨外侧支持带松解术，B组(n=18)采用膝关节镜下髌骨支持带松解联合胫骨结节抬高内移术。

1.2手术方法

常规膝关节镜体位及入路，观察外侧支持带张力，自近端向远端切割，逐层切开滑膜、关节囊及支持带的横行、斜行纤维。手术松解范围是由股外侧肌髌骨止点到胫骨外侧平台水平，为避免膝上外侧血管损伤，松解范围主要位于支持带前1/3部分。在镜下边松解边观察髌股关节吻合关系，防止松解过度引起髌骨不稳，彻底松解后伸直膝关节，髌骨内翻要求达到30度以上。胫骨结节内移方法：自髌骨中部外侧向胫骨结节远端行纵行直切口，自胫骨嵴内侧缘至胫骨后外转角正前方应用摆锯做一斜行截骨面轮廓，要求矢状面与截骨面呈45度夹角，截骨向远端逐渐变细，因而在胫骨结节远端约5～7cm处形成2～3mm的骨蒂，此外，将胫骨近端外侧骨面做一截骨，将骨块沿骨面向内移动1.5cm后应用1～2枚皮质骨螺钉固定。对于高位髌骨患者，术前测量Insall指数，计算下移距离，在胫骨结节内移的同时下移固定，冲洗关闭切口。

1.3术后康复

术后弹力绷带将髌骨从外侧固定到内侧，7天后拆除弹力绷带，逐渐下床步行训练。主动功能锻炼在患者康复过程中起主导性的作用，术后第一周末屈膝达到90度。

1.4评估方法

术后1、3、6个月以及之后每年1次门诊随访。膝关节功能采用HSS方法综合评估，总分为100分：﹥85分以上为优，70～84分为良，70～60为中，﹤59分为差。X线片测量指标：①股四头肌力线和髌韧带力线夹角(QA)；②髌骨适合角(CA)：平分滑车沟角线与连接滑车凹最低点和髌骨嵴最低点连线夹角；③外侧髌股角(LPA)：股骨内外髁最高点连线与髌骨外侧面切线延长线夹角。

1.5统计学方法

SPSSl7.0软件进行数据分析，组间比较采用配对t检验，P﹤0.05表明差异有统计学意义。

2结果

32例患者中31例获得随访，随访16～52个月，平均(37.13±4.35)个月。

终末随访时，A、B组膝关节功能均较术前明显改善(P﹤0.05)，影像学方面，A组在髌骨适合角(CA)及外侧髌股角(LPA)方面，B组在Q角(QA)、CA及LPA方面有明显改善(P﹤0.05)。两组患者术前各项指标无统计学差异(P﹥0.05)，术后B组QA明显低于，LPA明显高于A组(P﹤0.05)，而CA、膝关节功能无统计学差异(P﹥0.05)。

所有患者术后伤口I期愈合，自诉上下楼梯时疼痛减轻。2例患者术后第6天发生关节积液，经穿刺及加压包扎后痊愈。

3讨论

髌骨稳定性的维系主要取决于滑车外侧较高关节面、滑车中央沟与髌骨嵴的锲和作用、髌韧带及髌骨支持带的静态因素和髌骨近端附着股骨肌腱的动力因素。其中何一种结构发育异常或髌骨两侧力量不均衡，均可导致髌骨不稳，甚至发生脱位[1]。目前髌骨轨迹异常的治疗方法较多，效果不确切，存在较大争议，主要分为以下两类：1、静力重建：外侧支持带松解、胫骨结节抬高内移(Hauser)、股骨下端髁上截骨、股骨外髁垫高(Albee)及矢状面髌骨截骨术；2、动力重建：半腱肌、股薄肌或缝匠肌移位至髌骨内侧缘。研究表明，髌骨不稳与软骨的损伤程度是影响手术疗效的主要因素[2-4]。Panni等对100例采用髌骨外侧支持带松解方法患者随访时间5～12年，发现髌前疼痛但没有髌骨不稳定的患者术后效果好，治愈率高，而存在髌骨轨迹异常，如伴有软骨损伤的患者预后差[2]。Hampson对35例髌骨轨迹异常的患者行外侧支持带松解术，随访16年，最后发现70%的膝关节都有骨性关节炎改变[3]。因此，外侧支持带松解主要应用于髌骨稳定性良好，且不伴有软骨损伤的患者。

本研究中采用在关节镜下进行外侧支持带松解及胫骨结节抬高内移方法，平均随访37.13个月，所有患者膝关节功能、髌骨适合角(CA)及外侧髌股角(LPA)均较术前均明显改善，由此可见，膝关节镜技术治疗髌骨轨迹异常是一种微创、有效、可靠方法，能够大幅度改善膝关节功能，这主要得益于膝关节镜技术的以下优势：1）动态监视髌骨轨迹排列异常诊断；2）观察外侧支持带张力，边松解边观察髌股关节对合情况；3）胫骨结节内移后重建髌骨稳定性；4)降低Q角，矫正下肢力线，缓解髌股关节之间的压力，缓解疼痛。此外，两组患者术前各项指标无统计学差异，术后B组QA明显低于、LPA明显高于A组，提示膝关节镜下髌外侧支持带松解联合胫骨结节内移术疗效更佳。Vialle等也通过对93例髌骨关节炎患者行关节清理及外侧支持带松解联合胫骨结节抬高内移术，远期随访效果良好，尤其对于压痛性索条样改变存在于髌骨外侧缘，髌骨外移>II度及Q角>20的患者[4]。

综上，膝关节镜技术治疗髌骨轨迹异常是一种微创、有效、可靠方法，能够大幅度改善膝关节功能，且膝关节镜下髌外侧支持带松解联合胫骨结节内移术疗效更佳。但远期是否加重髌股关节软骨的退变，尚需进一步随访观察。

参考文献

[1]ReiderB,MarshallJL,KosinB,etal.Theanterioraspectofthekneejoint[J].JBoneJointSurgAm,1981,63(3):351-356.

[2]PanniAS,TartaroneM,PatricolaA,etal.Long-termresultsoflateralretinacularrelease[J].Arthroscopy,2005,27(5):526-531.

[3]HampsonWG,HillP.Lateresultsoftransferofthetibialtubercleforrecurrentdislocationofthepatella[J].JBoneJointSurgBr,l975,57(2):209-213.

[4]VialleR,TanguyJY,CronierP,etal.Anatomicandradioanatomicstudyofthelateralgeniculararteries:applicationtopreventionofpostoperativehemarthrosisafterarthroscopiclateralretiacularrelease[J].SurgRadiolAnat,1999,21(1):49-53.