维持性血透患者合并不宁腿综合征体内hepcidin的表达

维持性血透患者合并不宁腿综合征体内hepcidin的表达

张卓彭亮

娄底市中心医院肾内科湖南娄底417000

摘要：目的：调查研究维持性血液透析患者（MHD）中不宁腿综合征（RLS）的患病率，并研究其体内hepcidin的表达水平。方法：对MHD患者163例进行横断面调查。检测血清hepcidin、总铁结合力、IL-6、血清铁、铁蛋白、高敏CRP、HGB、iPTH、电解质、BUN、Cre、叶酸、维生素B12，对RLS患者进行严重程度评分。结果：我院血透室RLS发病率为23.3%，MHD+RLS患者血清hepcidin、hsCRP、IL-6水平较MHD组有明显增高，差异有统计学意义（P<0.01）。但叶酸、维生素B12、HGB、血肌酐、血清铁、铁蛋白、血磷、血钙、iPTH等无明显差异。Hepcidin的表达水平与RLS的严重程度呈正相关。结论：维持性血透患者中，不宁腿综合征患者血清hepcidin、IL-6、hsCRP表达较无RLS患者高，且不宁腿综合征严重程度与hepcidin的表达水平相关。

关键词：维持性血透；不宁腿综合征；铁调素；炎症

【Abstract】Objective：toinvestigatetheprevalanceofrestlesslegssyndrome（RLS）inmaintenHemodialysis（MHD）Patients，andthenexploretherelationshipbetweentheseriousdegreeofRLSandhepcidinexpressivelevel.Method：163MDHpatientswerestudied.Detecttheserumiron，totalironbindingforce，IL-6，ferritin，high-sensitivityc-reactiveprotein，hemoglobin，iPTH，electrolyte，ureanitrogen，creatinine，folicacid，vitaminB12，andcomparethedifferencesbetweenthepatientswithRLSandwithoutRLS.TogradeillnessseverityofRLSpatients.Results：MDHwithRLSpatientshavehigherlevelsofserumhepcidin，hsCRP，IL-6thanthecontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.01）.Butfolicacid，vitaminB12，hemoglobin，serumcreatinine，serumironandferritin，calcium，phosphorus，iPTH，etc.werefoundNoobviousdifferencebetweenthetwogroups.HepcidinexpressionlevelsandtheseverityofRLSwerepositivelycorrelated.Conclusions：theMHDwithRLSpatientshavehigherserumhepcidin、hsCRP、IL-6expression，andtheseverityoftherestlesslegssyndromeassociatedwiththeexpressionlevelsofhepcidin.

【Keywords】maintenancehemodialysis，restlesslegsyndrome，hepcidin，inflammation.

不宁腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）是终末期肾病维持性血透患者[MHD]一种常见的并发症。现有资料表明RLS在血透患者中发病率较健康人群明显增高，达20~40%。主要表现为下肢或足部不适，蚁走感，傍晚或夜间症状加重，活动后肢体可缓解[1]。不宁腿综合征患者多合并睡眠障碍，严重影响尿毒症患者的生活质量。目前普遍观点认为RLS是发生于中脑的多巴胺功能失调为基础的神经性疾病。与铁缺乏密切相关[2]。铁调素（hepcidin）是肝脏分泌的一种小分子多肽，能够调控消化道铁吸收，网状内皮细胞储存铁释放，是调节铁代谢的一种重要激素[3]，目前认为其是反映体内铁代谢水平的一个重要指标，hepcidin的增高，可致血清铁及铁蛋白降低。近年有研究[4][5]通过脑脊液铁蛋白分析、MRI定量化、脑B超铁成像及尸检等方法发现，虽然血浆铁储备在正常范围内，但RLS患者脑中存在铁缺乏，故缺铁在RLS发病过程中发挥重要作用。曾有研究比较维持性血透患者中，RLS患者体内血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等铁代谢相关指标与非RLS患者间无显著差异。但尚未有对两者间hepcidin的表达差异进行研究。本研究就合并RLS的维持性血透患者血清hepcidin的表达与铁代谢相关指标进行定量分析，初步探讨血液透析患者血清hepcidin的表达是否与不宁腿综合征的发病及严重程度有一定相关性。

1.资料与方法

1.1研究对象：以2012年12月至2013年12月于娄底市中心医院血透室进行血液透析的肾病患者163例（男105例，女58例）作为研究对象，行横断面调查。维持性血透患者纳入标准：年龄大于18岁，行规律血液透析6月以上，每周透析3次。透析充分，患者自我感觉良好，无明显水负荷及酸中毒，除外糖尿病周围神经病变及其它疾病所致神经病变。正规接受EPO及静脉铁剂治疗4周以上，近3月无活动性或隐匿性出血、无输血，无急性炎症、肿瘤、肝病、血液系统疾病、慢阻肺、严重心衰、急性冠脉综合征、有创伤或手术合并因素。不宁腿综合征诊断依据国际不宁腿综合征研究组[InternationalRLSStudyGroup，IRLSSG]提出的4个必要诊断条件，即：1、感觉异常（多位于下肢、肢体深部，也可累及上肢，表现为蠕动、瘙痒、烧灼或触电等感觉）；2、活动可使症状部分或全部缓解；3、休息时出现症状或加重；4、傍晚或夜间出现症状或加重。采用IRLSSG制定的RLS严重程度量表（IRLSSGRS）评定RLS的严重程度，根据评分高低可分为极重度=31-40，重度=21-30，中度=11-20，轻度=1-10，无症状=0。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2标本采集：禁食8小时，次日清晨（透析当日透前30分钟）抽取静脉血，分别使用3个普通试管、1个抗凝管。将普通试管血液自然凝固10~20分钟，离心3000r/min，分离血清。取两份分别送生化室及同位素室，检测血钾、血钙、血磷、血钠、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、iPTH、hsCRP、血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12。一份置-70℃冰箱低温保存。测定铁调素、TIBC、IL-6。抗凝管检测血常规。

1.3检测指标：体质量指数计算公式：BMI=体质量/身高（m2）。在我院检验科常规检测血常规、血钾、血钙、血磷、血钠、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、hsCRP。采用kt/v、URR评价透析充分性及透析剂量。应用放射免疫分析法测定iPTH、铁蛋白、叶酸、维生素B12。采用酶联免疫吸附法双抗体夹心法定量测定铁调素和TIBC、Il-6，试剂盒购买自美国R&D公司。

1.4统计学分析：采用SPSS19.0软件进行统计学分析，连续性变量先进行正态性检验，正态分布的连续性变量以x±ｓ表示。两组间比较采用ｔ检验、卡方检验、线性相关进行统计分析，以P<0.05为有统计学意义。

2.结果：

2.1基本情况：无RLS组男性77例，女性48例，年龄（46±14）岁，BMI（21±2）kg/m2。RLS组男性28例，女性10例，年龄（50±15）岁，BMI（21±4）kg/m2。其他情况详见表1。两组间性别、年龄、透析龄、BMI差异、疾病构成比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2RLS患病率本研究调查在我院血透室行规律血液透析的患者163例，其中男105例，女58例。RLS患病率为23.3%（38/163例），男性RLS患病率为26.6%（28/105例），女性为17.2%（10/58例）。RLS严重程度评分为（17.13±9.36）分，其中轻度占47.4%（18/38例），中度占31.6%（12/38例），重度占13.2%（5/38例），极重度占7.8%（3/38例）。

2.3RLS患者与无RLS患者检测指标的比较RLS血透患者血清hepcidin、hsCRP、IL-6表达较无RLS组明显增高（P<0.05），而其他指标在两组间差异无统计学意义（详见表2）。

3.讨论：

不宁腿综合征是尿毒症患者一种常见神经系统并发症，现有研究表明其在终末期肾病患者中发病率远远高于普通人群，考虑与遗传、贫血、铁缺乏、氧化应激、叶酸缺乏、甲状腺功能亢进或低下等有关。有研究证实，RLS患者基底节铁浓度下降以及脑脊液中铁蛋白含量降低，且与临床疾病的严重评级成负相关[6]。hepcidin是近年来发现的对铁代谢具有关键调节作用的因子。Hepcidin的表达与体内血清铁、铁蛋白等表达密切相关。大量文献表明，终末期肾病维持性血透患者血清hepcidin的表达较健康人有明显增高。考虑与hepcidin的排出减少、慢性炎症、贫血、使用铁剂及EPO相关。而终末期肾病患者不宁腿综合征的发病率较正常人群亦有明显增高，且与铁代谢相关。

既往研究发现血液透析伴或不伴RLS患者的血红蛋白、血清铁、血钙、血磷均无明显差异[7]，本研究结果支持该观点。本研究发现维持性血透患者中，RLS患者较非RLS患者的血清hepcidin明显增高。但两组间血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度等铁代谢指标无明显差异。提示外周铁代谢可能与RLS发病相关性不大，但也不能排除由于使用静脉铁剂对上述指标的影响。根据既往研究结果，脑组织内广泛表达hepcidin及FPn1。FPn1是目前已知的唯一的铁输出蛋白，hepcidin通过调控FPn1的内化降解，调控整个脑铁代谢过程。这些都表明hepcidin可能在脑铁代谢稳态的调控中发挥着中心枢纽的作用。维持性血透合并RLS患者血清Hepcidin的增高，是脑内分泌的hepcidin转移至血液中所致还是肝脏中分泌增加所致，有待我们进一步研究。

不宁腿综合征的发生可能与透析充分性相关，但亦有相反观点。本实验发现尿毒症不安腿患者组与非RLS组相比kt/V及URR并无明显差异，RLS评分与kt/V及URR无线性相关。考虑本实验入选病例均为透析较充分，病情稳定的患者，可能不能完全反映实际透析充分性与RLS的相关性。

血透患者CRP、IL-6表达增高，考虑与透析中刺激白细胞及单核细胞产生细胞因子、血管通路类型、透析膜污染等因素有关。有文献[8]表明，炎症因子，如IL-6等参与调控hepcidin的表达。其机制是通过与信号转导及转录活化因子3（STAT3）结合，激活铁调素的转录激活因子，使铁调素合成增加[9]。本实验表明MHD合并RLS患者体内的炎症指标hsCRP、IL-6表达较非RLS组明显增高，且与RLS的发病及严重程度显著相关。提示炎症因子可能参与血透患者RLS的发生，且可能与脑细胞铁代谢相关。但炎症因子与不宁腿综合征之间的相关性是否基于其对脑内铁代谢的影响，还是有其他直接作用通路，现仍无相关研究。

总之，本文证实了终末期肾病规律血透合并RLS患者体内hepcindin的表达较无RLS患者明显增高，且其表达量与不宁腿综合征的严重程度成正比。这种作用可能与尿毒症患者体内炎症因子增高相关。

参考文献：

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作者简介：

张卓，男，1966年5月出生，湖南娄底，毕业于中南大学湘雅医学院临床医学专业，本科，学士学位，在湖南省娄底市中心医院工作，主任医师，研究方向肾小球疾病，近几年科研情况：参与的课题《呼吸道合胞病毒对足细胞TRPC6、nephrin、podocin和CD2AP分子表达的影响》于2012年在娄底市科技局立项（娄财企指[2012]586号）。负责主持的课题《活性维生素D3对维持性血透患者hepcidin表达的影响》于2014年在湖南省科技厅立项（湘财企指[2014]4号，项目编号2014SK3160）。还有其他参与课题多项。

基金项目：湖南省科技计划项目（编号2014sk3160）；娄底市科技计划项目娄财企指[2012]56，娄财企函[2014]1号。