腹腔镜胆囊切除时胆道及胃肠道损伤的防治

腹腔镜胆囊切除时胆道及胃肠道损伤的防治

许自力

许自力（湖北省英山县妇幼保健院438700）

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）27-0327-01

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的“金标准”。随着LC手术量及手术适应症的不断扩大，术中出现或遗漏胃肠疾病的情况亦逐渐增多。如何应对和避免术中损伤、及时发现和处理胃肠疾病是微创外科医生必须面对和必须解决的问题。

一.胃肠道损伤

胃肠道损伤包括胃、十二指肠、结肠、空肠，常在分离时发生，多因电损伤或撕裂伤引起，表现为胃肠破裂、胃肠壁肠系膜血肿。

1.LC肠胃道损伤的常见原因：1胃肠胀气：胃或结肠胀气占据腹腔一定空间，在肌肉松弛不佳时，常造成胆囊区显露不满意，在电灼分离时可能误伤肠管。2胆囊炎合并消化道溃疡：当胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡时，在诊疗过程中若忽视活动期的消化性溃疡未行治疗而行LC，可能因病人精神紧张、手术应激导致溃疡穿孔。3胆囊周围炎性粘连：由于胆囊急性炎症病变导致胆囊周围炎性渗出，大网膜包裹，造成分离胆囊及胆囊管时解剖结构不清或出血。导致手术视野模糊，看不清结构层次，盲目手术会损伤肠管。4手术盲目不熟练及盲目自信：多为十二指肠损伤且多为球部损伤，多为电灼伤。

2.胃肠道损伤的预防：1严格掌握LC手术的适应证，对胆囊三角区解剖较困难者宜中转开腹直视手术。2对腹胀、下腹部有手术史的病人，在建气腹时可行开放式置入，避免损伤肠管。3分离粘连的胆囊周围组织时，可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法。由于电凝、电切所产生的热力可渗透2mm左右，当粘连靠近胃肠时应避免热灼伤。4术前胃肠减压和药物灌肠，以减轻胃肠胀气。采用全身麻醉，腹肌松弛好可以扩展空间，减轻胃肠胀气，便于显露视野，减少损伤。5注意有无活动期溃疡病的存在。非急性期病人合并消化道溃疡病时，应经内科系统治疗6周，待症状控制后再行手术治疗。急性者，术后应防止胃肠穿孔、出血等并发症。

3.胃肠道损伤治疗：术中发现有胃肠道损伤时，可在腔镜下行修补术。修补困难者应立即中转开腹手术。若术后发现右腹膜炎体征，腹腔引流管疑有胃肠内容物时应果断决定剖腹探查，按手术原则处理。

二.消化道的延迟性损伤

消化道的延迟性损伤主要是胃、十二指肠、横结肠的损伤，多为手术中电流、激光或超声刀所造成的热灼伤，往往术后数日出现临床表现时才被发现。消化道延迟性损伤可导致胃瘘或肠瘘，病人表现为术后数日突然发生腹痛、腹胀、恶心、呕吐。体格检查腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎体征。积极的预防措施能显著降低消化道路延性损伤的发生率。手术前应检查通电器械绝缘层是否完整，带电器械不在视野时不通电，如病变与胃肠道粘连要用剪刀而不是用电凝钩分离；避免暴力抓持牵引胃肠壁而造成浆肌层撕裂；对可疑有内脏损伤者应放置腹腔引流管以便术后密切观测病情。发生消化漏后，应及时开腹探查。对于小的伤口、腹腔染轻者，可考虑一期缝合；反之对于损伤较大、腹腔染重者，则不宜行肠修补术，以肠切除、肠造口为宜，以后再行吻合术。

三.胆囊消化道内瘘

1.胆囊内瘘的发病情况：胆囊内瘘比较少见，多见于有长期胆道症状的老年人，约占同期胆道手术的1.5%。其中，最多见的是胆囊十二指肠瘘，其次为胆囊结肠瘘，再次是胃与空肠行形成内瘘。胆肠内瘘可由结石、炎症、肿瘤、溃疡等引起，但最多见的原因是胆囊结石。

2.内镜下处理：传统观点认为，胆囊内瘘为LC的禁忌症。但随着腹腔镜手术经验的积累及先进设备、器械的开发和应用，外科医生以尝试在腔镜下进行胆肠内瘘手术。术中应注意：如遇到胆囊和肠管的粘连不可贸然分离；解剖瘘管附近的粘连时应慎用电凝、电切等，因其损伤范围常超过视觉所见；一般将胆囊自肝脏上游离，然后，离断胆肠颈管，这样便于确定有无胆楼并方便后续的瘘管的处理；当必须切开瘘管时，应靠近胆囊侧或在胆囊上切开。对于腔镜下瘘口的处理，可采用下述的方法：1夹闭或套扎：对于较细的瘘管可以套扎或用钛夹直接夹闭。2缝合：可用2-0带针缝线延肠管纵轴方向连续或间断缝合，通常缝合一层即可。该法几乎适合所有类型的瘘管。3造瘘：如果肠管缺损较大，应行造瘘以免造成狭隘。4使用内径截割吻合器切断、闭合瘘管：此法较安全、简便但费用较高。所有病例均应在瘘管封闭处放置管式引流。

四.遗漏消化系统病变

对LC遗漏病变的预防，关键是要有足够的重视。胆囊结石所引起的症状一般在切除胆囊后就会消失。如果手术后病人腹痛不消失且性质与术前相似，则需高度警惕有遗漏病变的可能。LC病人一般在术后第2d即可进食，并且有食欲；肛门排气时间多在术后24h左右，很少超过48h。如果病人术后恢复欠佳则应引起重视。

总之，我们在行LC时应注意避免上述并发症的发生。当LC术后出现相应症状和体征时应考虑有无胃肠道损伤并做出正确、积极的处理，以避免产生严重的后果。