小切口胆囊切除术治疗胆道疾病84例诊治观察

小切口胆囊切除术治疗胆道疾病84例诊治观察

解中华

黑龙江省荣誉军人康复医院150025

[摘要]目的：探讨小切口胆囊切除术中可行而实用、便捷而直观的参数，供MC术前术中选择合适、安全切口长度之用。方法：选择84例胆囊良性病变病人为研究对象。术前测量腹围和肋弓角度,B超测量胆囊大小和壁厚度，右上腹肋缘下切口皮肤划痕面至Calot距离。术中测量切口长度，切口皮缘中点至Calot距离和皮下脂肪厚度，分别作相关分析处理。结果：临床治愈80例，占95.23%。结论：术前选择腥围在85cm以下，B超Calot深度不超过10cm，对胆囊纵径在8cm以上和胆囊壁厚度小于4mm的病人行MC较为理想，其可确保MC安全，提高手术成功率。

[关键词]胆囊切除术；小切口；胆道疾病

胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜，有时则需两者结合进行[1]。随着微创外科的兴起，小切口胆囊切除术，因其具有创伤小、愈合快、并发症少、低消耗等优点备受病人的青睐。本院自2013-2018年对84例胆道疾病患者施行小切口胆囊切除术，其疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：选择2013年5月-2018年9月间在我院经过B超检查确诊为胆道疾病患者84例，男40例，女44例；年龄26-89岁，平均43岁；其中急性胆囊炎12例，慢性胆囊炎71例，萎缩性胆囊炎3例。合并胆囊结石72例，胆总管结石4例。

1.2手术方法：麻醉成功后，仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口。取右上腹经腹直肌切口4-7cm长，进腹后使胆囊完全显露，钳夹牵引胆囊或胆囊颈部内前方腹膜，再沿胆囊颈内前向外后方剪开腹膜返折，小纱球钝性分离Calot三角，显露胆囊动脉，近胆囊壁侧结扎切断胆囊动脉，暴露并拉直胆囊管，拉钩拉直肝十二指肠韧带，纱球钝性分离，显露肝总管和胆总管，辨清三管正确关系后，距胆总管0.5-1.0cm结扎切断胆囊管，紧贴胆囊壁钳夹切断结扎Calot三角的结缔组织，将胆囊从肝床浆膜下锐性剥离摘除，缝合胆囊床。检查肝总管和胆总管的连续性和完整性，用清洁干纱布置于胆囊床及胆管处3-5min，无胆汁污染即关腹。

1.3结果：临床治愈80例，占95.23%，患者经手术后症状、体征消失，无并发症；其他4例经过治疗好转，患者术后症状减轻，一般情况改善。

2.讨论

开腹胆囊切除术主要适用于萎缩性胆囊炎，急性炎症，重致胆囊三角解剖不清的；胆囊炎症同时不能排除胆囊恶性疾病的；同时合并胆管疾病等。例如急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎；慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者；胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者；胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎；胆囊颈部梗阻症；胆囊肿瘤；作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊；胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

胆囊切除术中避免误伤胆总管、右肝管。术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤。切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位。术中首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤。应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。

小切口胆囊切除术与传统大切口胆囊切除术相比，具有切口小、损伤轻、出血少、恢复快等优点，但由于手术切口小，要确保安全。

所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口,本组采用斜形,长度4-6cm,近来又有人将其缩小为2-3cm，称为1英寸切口胆囊切除术[2]。为了使切口接近胆囊部位,需要术前B超检查定位,尤其是提倡B超定出胆囊底部与胆囊颈部连续位置,同时还强调B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置,以便术前较好地估计胆囊位置。本组切口位置宜定在右肋缘下靠正中线或以胆囊三角体表投影处选择斜切口，故本文称经肋缘下小切口胆囊切除术，其优点可概括：手术创伤小，腹壁肌层时仅横断少部分肌肉，甚至不断肌肉，故术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，故术后恢复快，缩短住院时间；Calot三角显露更直观，有助于手术操作；费用低，不需特制微创器械；适应证范围仍较宽，尤其是急诊亦可选择；手术操作在直视下进行，可避免误伤肝外胆管；切口愈合后仅留下细小的疤痕。

小切口胆囊切除术被视为“小创伤手术”，但实际上，也有因追求“小切口”而发生意外的教训，合理选择病例，手术操作规范是成功施行小切口胆囊切除术的关键[3]。小切口胆囊切除术主要适用于一般慢性胆囊炎、急性胆囊炎发病在72h以内，对腹壁较肥厚或腹腔前后径较深及发病72h以上的急性胆囊炎或上腹手术中腹腔粘连者，不宜选择小切口胆囊切除术。

[参考文献]

[1]陆孝道.小切口胆囊切除术的研究与临床.肝胆外科杂志，2010.12:33.

[2]张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告.实用外科杂志,2013,13(10):196.

[3]方可,唐朝瑞.胆囊切除术的技术改进.中国实用外科杂志,2016,13(11):394.