(湖南省人民医院湖南师范大学附属第一医院长沙410005)
摘要:目的探讨术中吲哚菁绿(Indocyaninegreen,ICG)荧光血管造影在开颅手术治疗颅内动脉瘤中的作用。方法回顾性分析开颅手术治疗45例颅内动脉瘤的经验。术中共行ICG荧光血管造影65次。结果6例手术得益于ICG荧光血管造影,经及时调整动脉瘤夹的位置或切断动脉瘤顶部的细小供血血管后,获得理想疗效。术后复查3D-CTA或DSA检查45例,显示2例存在与血流不相关的载瘤动脉轻度狭窄,余43例结果与术中ICG荧光血管造影结果一致。结论ICG荧光血管造影简便易行,具有理想的空间和时间分辨率,可以帮助提高颅内动脉瘤手术质量,有可能成为颅内动脉瘤手术中的重要检查手段。
关键词:颅内动脉瘤;吲哚菁绿;荧光素血管造影术
颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出,是造成蛛网膜下腔出血的首位病因,在脑血管意外中其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血。颅内动脉瘤可见于任何年龄,但以50-69岁好发,女性较男性稍多发。颅内动脉瘤病人发生了蛛网膜下腔出血应早期手术(开颅夹闭或介入栓塞动脉瘤)。吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)血管造影是近年来新开展的用于神经外科手术的一项技术,相对DSA造影能够在不影响术者显微操作的同时提供实时的血流信息,显示残留的动脉瘤颈,并可以此为依据及时调整动脉瘤夹的位置,减少脑组织缺血时间,用于术中评估动脉瘤夹闭是否确切及有无残留,是一种有效的术中辅助方法。我院于2015年9月至2017年2月在颅内动脉瘤手术中应用带有荧光造影功能的手术显微镜(OPMI?Pentero900)治疗后循环动脉瘤患者45例,具体结果报道如下:
1一般资料与方法
1.1一般资料:选取2015年9月至2017年2月我科手术治疗的45例颅内动脉瘤患者,男22例,女23例;平均年龄52.5(31~70岁),以蛛网膜下腔出血(SAH)起病43例,偶然发现1例。Hunt&Hess分级:0级2例,Ⅰ级11例,Ⅱ级21例,Ⅲ级10例,Ⅳ级2例。术前行CT、3D-CTA和(或)DSA检查确诊。动脉瘤位于前交通动脉13例,大脑前动脉8例,大脑中动脉11例(其中未破裂1例),颈内动脉后交通动脉9例,颈内动脉脉络膜前动脉2例,大脑后动脉2例。
1.2方法
以SAH起病者,入院后1~3d根据动脉瘤部位选择合适的手术入路,使用1~3枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈;未破裂动脉瘤择期行开颅手术。术前确认病人无ICG过敏史,在动脉瘤颈夹闭后行ICG荧光血管造影。首先清理术野,将希望观察的血管显露清楚。调整好显微镜的观察角度、焦距和放大倍率,将显微镜(OPMI?Pentero900)切换到荧光血管造影模式(此时术者仍可进行正常的显微操作,而录像系统只能接收荧光)。将新配制的ICG溶液(ICG0.2~0.5mg/kg溶于2ml无菌注射用蒸馏水,成人常规使用25mgICG),经肘正中静脉或中心静脉导管快速推注,通过荧光录像观察动脉瘤及其载瘤动脉的显影情况,包括载瘤动脉及其分支血管是否狭窄或闭塞,动脉瘤颈是否被完全夹闭等。根据ICG造影结果及时调整动脉瘤夹的位置。必要时重复ICG造影,造影间隔期为15min。ICG造影的最佳显影时间为30s~2min,之后荧光的亮度逐渐衰减,术者通常在1min以内即能做出判断;在病情复杂时,可以通过观看荧光血管造影的录像进行精细判断。间隔15min以上的再次荧光血管造影不受上次造影的影响。本组每例术中造影1~2次。
2结果
本组45例颅内动脉瘤患者均行开颅手术,术中共实施荧光造影65次,本组造影1~2次。相关血管显影良好,且后续的造影均未受前次影响。造影发现6例动脉瘤颈残留,镜下调整动脉瘤夹位置后,再次造影可见残留消失。1例大脑中动脉瘤病人,术中用2枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈后,ICG造影显示动脉瘤体内有ICG充盈,判断为动脉瘤颈夹闭不全,经调整动脉瘤夹位置并追加1枚动脉瘤夹后,造影显示动脉瘤颈夹闭完全;1例后交通动脉瘤,动脉瘤夹闭后的ICGA发现一条穿通支没有显影,经调整动脉瘤夹位置后穿通支随即显影,证明其通畅。1例前交通动脉瘤夹闭后行ICG造影示对侧大脑前动脉交通后段未显影,重新调整动脉瘤夹位置后,再行ICG造影,证实对侧大脑前动脉交通后段显影,血管恢复通畅,术后患者恢复顺利,预后良好。有6个病例的术中ICGA对于改变手术进程起到了关键作用。
本组术后随访3~18个月,本组术后GOS评分5分(完全正常)31例,4分(中度残疾)8例,3分4例,2分1例,1分1例。对41例GOS5~3分病人,于术后1周内行CT和3~6个月分别行3D-CTA或DSA检查,显示除2例存在与血流不相关的载瘤动脉轻度狭窄外,其他病人术后血管检查结果与术中ICG荧光造影结果一致:动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉及其分支血管通畅,无明显狭窄。未发现载瘤动脉闭塞及瘤颈残留等非预期的结果。
3讨论
术后DSA被认为是诊断和评价动脉瘤手术效果最直接和可靠的检查方法[1]随着技术的不断进步,ICG造影已经可以整合到手术显微镜当中,作为动脉瘤手术当中的常规辅助操作。在我们的研究中,由于手术显微镜整合了ICG造影功能,因此不影响术者的显微操作,术中ICG造影能指导医师迅速确认和调整动脉瘤夹的位置,有效地预防动脉瘤颈夹闭不完全、载瘤动脉及其远端分枝血管狭窄的发生,有效减少了血管狭窄导致的脑缺血时间,同时避免出现常规剪开动脉瘤导致活动性出血的局面。对于本组的45例患者,所有相关血管ICG造影显示清晰,6例手术得益于ICG荧光血管造影,ICG血管造影可辨认载瘤动脉血流通畅情况并及时调节动脉瘤夹的位置,对可能因动脉瘤夹直接夹闭或扭曲导致的邻近穿支血管不畅进行纠正。由于ICG血管造影操作简便、耗时短,有效减少血管狭窄导致的脑缺血时间。因此,在时效性上,术中ICG血管造影明显优于术中DSA,能有效提高手术质量和改善预后,可以作为动脉瘤术中的常规检查[3]。更有意义的是ICG造影清晰显示了术区穿通支动脉,可以评估动脉瘤夹闭对穿通支血管的影响,对于非预期的误夹,可以及时做出调整,避免术后严重并发症的发生[2]。
ICG造影也有不足的一面,ICG荧光的组织穿透能力较弱,无法穿透血管周围的障碍物,因此,ICG造影后只能观察到术野表面显露血管的血流情况,不能观察到被障碍物(如脑组织、动脉瘤夹、术区的血块、动脉瘤内的血栓等)遮挡的血流情况,被观察的血管必须直接、充分暴露于术野,不能有任何遮挡,当血管壁存在动脉硬化、钙化及动脉瘤内有血栓时显影不佳;最遗憾的是无法观察到载瘤动脉后方是否存在动脉瘤颈残留。显微镜的观察方向与血管走行方向的夹角也是影响荧光血管造影质量的因素之一:显微镜的观察方向与血管走行垂直时,荧光显影效果最理想;当夹角<30°时,显影质量下降,这种情况主要出现在观察大脑中动脉M1段时。因此,在荧光血管造影前要注意调整好显微镜的观察方向[4]。因此在ICG造影前应做好充分准备,虽然在我们的研究中未发现ICG造影的严重不良反应,但仍应避免不必要的反复造影。
综上所述,吲哚菁绿血管造影是一种较新的评价脑血管内血流的术中监测手段,当手术显微镜整合后,可以提供术中动脉瘤、载瘤动脉以及周围相关动脉的实时血流信息,图像质量清晰,解析度高,可以有效地监测动脉瘤夹闭后是否残留、载瘤动脉是否狭窄及吻合血管、穿通血管是否通畅,对指导手术操作、提高手术质量和改善患者预后有着重要意义。ICG造影以其费用低廉、操作简便、耗时短、精确度高的特点在近年来的脑血管病手术中得到了广泛应用,合理使用ICG造影可以减少和避免并发症的发生,可以改善手术质量和预后,很有可能在将来成为动脉瘤手术中的常规检查。并在一定程度上改善患者的预后。
参考文献
[1]庞明武.蛛网膜下腔出血全脑血管造影38例临床分析[J].南方医科大学学报,2010,30,(9):2215-2218.
[2]景治涛,班允超,刘佳等.吲哚菁绿荧光血管造影在后循环动脉瘤手术中的应用[J].中国医科大学学报,2012,41(10):952-954
[3]徐淳,李强等.吲哚菁绿血管造影在脑血管病手术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(10:478-480
[4]佟志勇,王运杰,景治涛.吲哚菁绿荧光血管造影在颅内动脉瘤术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(7)301-303