重症颅脑损伤的临床护理

重症颅脑损伤的临床护理

张凤云

张凤云（山东省寿光市人民医院山东寿光262700）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）33-0006-02

颅脑损伤的病人有明确的头部外伤史，伤后当即昏迷，持续时间多在半小时以上；临床上除表现为头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激症状及某些定位体征外，在较重的脑挫裂伤者，其昏迷程度深，持续时间长，并伴血压、脉搏、呼吸、体温和瞳孔的显著变化；同时常合并颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。一般来说脑挫裂伤的诊断并不困难。但由于颅内损伤范围、大小、轻重不同，脑的重要结构受损情况不同，所表现的症状和体征也有很大差异。而且对昏迷的病人很多症状难以发现，在病灶的定位诊断上也不易准确。目前较先进的医用诊断器材和技术，如CT扫描、MR、ECT、脑超声、颅内压监护等的不断应用，对脑挫裂伤及其变化亦可较好地作出直接或间接的诊断。

脑挫裂伤病人常合并颅内血肿。在伤后观察中，当病人的意识障碍加重，血液呈阶梯状上升，脉搏多减慢，一侧瞳孔先短暂缩小，随即散大，对光反应消失，对侧肢体发生瘫痪等脑疝表现时，应考虑可能继发性颅内血肿形成；同时颅内压监护显示颅压增高CT可显示颅内血肿的征象。如其临床表现逐渐加重，应注意迟发性颅内血肿发生的问题，必要时复查CT，而且密切观察广泛脑挫裂伤及脑水肿的变化。

颅脑损伤，尤其是极严重的损伤，病理变化复杂，症状多种多样，病情变化快。因此，护理工作极为繁重和重要。护理质量常影响病人的安危，必须细心，全面考虑，迅速及时掌握病情变化，不失时机地报告医生，予以处理抢救。

—、严密观察病情变化，一般病例每1—2小时观察一次，严重病例15—30分钟观察一次。

1、意识状态：意识障碍是颅脑疾患病人最常见的症状之一，可表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。通过观察意识状态的变化，对判断病情轻重有很大的帮助。观察方法是呼唤病人的名字、词句性谈话，轻拍或捏病人皮肤，以至针刺，压迫眶上神经。

2、瞳孔：观察瞳孔是否等大、等圆，光反射是否存在。如有一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，提示脑受压。如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，或出现眼球分离，表示有脑干损伤。如先是一侧散大，以后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定，病人深昏迷，说明病情危重，接近死亡。

3、生命体征：生命体征包括脉搏、呼吸、血压、体温等，是判断病情变化的重要根据之一。（1）脉搏慢而有力，呼吸深而慢，血压进行性升高是颅内增高代偿期表现。（2）脉搏快而弱，血压下降，呼吸浅促而不规则是病情危重的表现（脑干功能衰竭）。（3）体温观察：①昏迷长期卧床者发热，白细胞计数升高，应考虑肺、泌尿系统、颅内感染。②伤后顽固性高热或体温不升，深昏迷，示下丘脑损伤。③手术后3天以内体温38—38.5℃,首先考虑术后吸收热，超过38.5℃则应警惕感染发生。

4、头痛、呕吐及视力障碍：是颅内压增高常见的三个主要症状。（1）剧烈头痛、频繁呕吐伴意识障碍常是颅内压剧增的表现，要警惕脑疝的形成。（2）长期慢性渐进性头痛，呕吐伴视乳头水肿是慢性颅内压增高的典型表现。

5、肢体活动和癫痫发作情况：（1）观察四肢有无自主活动，是否对称活动，肌张力情况，伤后立即出现的偏瘫多是原发脑损伤的表现，而伤后若干时间才开始有一侧肢体瘫痪或原有偏瘫呈进行性加重，尤其伴有意识障碍加重时，则多为继发性病变（如血肿、脑水肿等），一般多出现在病变对侧的肢体。四肢持续性或阵发性强制抽搐是脑干损伤的表现，（2）癫痫本身可以加重组织原有的损伤，发作类型以大发作或局限发作为多见，应注意观察开始抽搐的部位，次数及时间，发作时瞳孔对光反射是否存在；是否有大小便失禁，咬伤唇舌等，是否有去大脑僵直样抽搐。

6、脑膜刺激征：颅脑损伤患者出现脑膜刺激多为蛛网膜下腔出血，晚期出现脑膜刺激征伴发热，白细胞计数增多提示颅内感染。

二、护理措施：

1、卧位：颅内压增高及颅脑手术后，最好取头高足低卧位（将床头抬高15—20度），以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。一般卧床休息1—2周，昏迷者应取侧卧（昏迷体位），休克时则取平卧。

2、保持呼吸道畅通：及时清除口腔及呼吸道的分泌物，呕吐物，出血及凝血块等。吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处深入气管内吸引。吸痰时动作轻柔，以防止粘膜损伤。病人采取侧卧，一般每2—3小时翻身一次，翻身时叩击背部，使痰松动，有力痰液排出。舌后坠影响呼吸者，可以舌钳夹出并在口腔放通气管以保持呼吸道通畅，必要时气管切开。

3、消化道护理：（1）饮食：如病人意识清楚，可进食。但应限制饮水量及食盐量，预防脑水肿，每日总入量约1000—1500毫升左右，能保持尿量在500—800毫升左右即可，有意识障碍不能自行进食者，可静脉补液，总量不超过2000毫升，并尽量不给盐水，且滴入速度要慢，一般15—20滴/分（小儿10滴/分以下），避免大量水分进入引起水肿。长期昏迷，不能自行进食，维持营养及水电解质平衡是一项重要问题。这类病人在肠鸣音恢复后，可采用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素且易于消化的流质饮食。(2)排便：病人常有便秘，三天无大便者可服用双醋酚汀10毫克，或肛门内注入开塞露。如无效可人工排便，不作大量液体灌肠，以免颅内压增高及水分被吸收而促成脑水肿。（3）胃肠道出血：胃肠道出血是病情危重的一种表现，除全身应用止血药及酌情输以新鲜血液外，应立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素类药物的应用。

4、五官的护理：（1）口腔护理：根据病情每天以0.1%呋喃西林溶液纱布擦洗口腔2次，特别是对不经口进食或昏迷较深，咳嗽吞咽反射不佳的病人，尤其必须彻底擦洗，预防腮腺炎的发生。（2）眼部护理：昏迷和周围性面神经瘫痪病人，由于眼睑闭合不全，角膜外露以致引起角膜干燥坏死。一般应以眼罩、风镜或凡士林纱布覆盖保护双眼，并定时滴以抗生素溶液或涂以抗生素眼药膏，每日一次。长期闭眼昏迷病人也要按上述方法护理。（3）耳鼻护理：颅底骨折有脑脊液漏从耳鼻流出者，应用无菌干棉花，松松放在外耳道或鼻孔口吸收液体经常更换。不可冲洗或填塞。同时劝告病人不要用力擤鼻涕，此外宜头高位或漏液侧卧位，以免漏液倒流人颅内。预防颅内感染。

5、泌尿系统护理：脊髓或某些脑部病变以及昏迷病人出现排尿障碍表现为尿潴留或尿失禁。尿潴留者先用热敷、按摩膀胱及引导法。如仍不能排出或残留尿较多时，可行留置导尿管，定时开放排尿。

6、皮肤护理：皮肤护理重点是防止褥疮。预防褥疮的重点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压，要求每2小时翻身一次，对易发生褥疮的部位垫以气圈，棉圈或海绵垫等，以减轻压力。

7、高热护理：必须迅速采取降温措施，凡体温升高在38.5℃以上者，给以冰袋或湿凉毛巾敷头部，39.5℃以上者，行酒精擦浴或采用冰水低压灌肠，如体温仍不下降，应考虑冬眠疗法。

8、癫痫病人的护理：癫痫大发作时，应有专人守护，防止坠床，自伤或窒息。松解领口，头偏向一侧并在上下两臼齿间加用牙垫，防止舌咬伤。自动呼吸停止应立即行人工呼吸并给氧。发作后，注意观察有无肢体瘫痪，此点对病灶的定侧和定位诊断均具有一定意义。

9、作好输血补液及出入量的记录工作，一般情况下，切忌输液速度过快，因输液过量或过快能加重脑水肿或肺水肿而导致病情急剧变化。

10、恢复其心理护理及功能锻炼，颅脑损伤病人往往有不同程度的后遗症，有的患者因此有伤感、自卑、易激动等情绪特点，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁不厌烦，精心照料。早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生。颅脑损伤患者急性期过后，可逐渐增加活动，进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动、主动运动，可以活跃瘫痪肢体的血液循环，刺激神经营养机能，从而防止或减轻肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩，牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及节囊的正常伸展度，防止关节畸形挛缩，锻炼时应注意渐进，避免过度劳累，对失语的病人应积极进行语言训练