浅析腹腔镜卵巢瘤剥除术中三种止血方式对卵巢功能的影响

浅析腹腔镜卵巢瘤剥除术中三种止血方式对卵巢功能的影响

李琦

黑龙江省大庆市第五医院 163000

　　【摘要】 目的 研究分析腹腔镜卵巢瘤剥除术中使用双极电凝、双极电凝+生理盐水冲洗、镜下缝合止血对卵巢功能的影响。方法 此次研究的对象是选择2015年6月～2017年10月94例单侧卵巢良性肿瘤患者，将其临床资料进行回顾性分析，并均行腹腔镜卵巢肿瘤剥除术， 按不同的止血方法， 将其分为三组：双极电凝组 24例、双极电凝+生理盐水冲洗组 36例、镜下缝合组 34例。分别于术后 3个月比较患者卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡计数（AFC）、卵巢体积、卵巢基质血流（PSV）的变化情况。结果 术后三组都出现了不同程度的窦卵泡计数、卵巢体积、卵巢基质血流速度下降和 FSH增高。但双极电凝+生理盐水冲洗组和镜下缝合组各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。双极电凝组卵巢储备功能下降明显， 与双极电凝+生理盐水冲洗组和镜下缝合组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下卵巢肿瘤剥除创面采用双极电凝+生理盐水冲洗止血和镜下缝合止血对残留卵巢功能影响小， 双极电凝+生理盐水冲洗止血简便易行， 是值得提倡的止血方式。  　　【关键词】 卵巢瘤；腹腔镜；双极电凝；卵巢功能  [Abstract] Objective To study and analyze the effects of bipolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation + saline irrigation and endoscopic suture hemostasis on ovarian function during laparoscopic ovariotomy. Methods 94 patients with unilateral benign ovarian tumors from June 2015 to October 2017 were selected for this study. Their clinical data were analyzed retrospectively. All patients underwent laparoscopic ovarian tumor dissection. According to different hemostasis methods, they were pided into three groups: 24 patients in bipolar electrocoagulation group, 36 patients in bipolar electrocoagulation + saline irrigation group and 34 patients in endoscopic suture group. The changes of follicle stimulating hormone (FSH), sinus follicle count (AFC), ovarian volume and ovarian stromal blood flow (PSV) were compared at 3 months after operation. Results After operation, sinus follicle count, ovarian volume, blood flow velocity of ovarian stroma decreased and FSH increased in all three groups. However, there was no significant difference in the indexes between the two groups (P > 0.05). The ovarian reserve function of the bipolar electrocoagulation group decreased significantly, which was significantly different from that of the bipolar electrocoagulation + saline irrigation group and the endoscopic suture group (P < 0.05). Conclusion Bipolar electrocoagulation + saline irrigation hemostasis and suture hemostasis under laparoscopy have little effect on residual ovarian function. Bipolar electrocoagulation + saline irrigation hemostasis is simple and feasible, and it is worth advocating.

[Key words] Ovarian tumors; Laparoscopy; Bipolar electrocoagulation; Ovarian function 　　卵巢是女性重要的内分泌器官， 在性激素代谢和内分泌中起重要作用。卵巢良性肿瘤为妇科常见病及多发病， 对于育龄期的卵巢良性肿瘤患者， 卵巢功能的保留对生育功能及术后生活质量的影响至关重要。目前腹腔镜已成为卵巢良性肿瘤首选的微创手术方式[1]。腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中， 卵巢创面止血是影响卵巢储备功能的关键， 盲目、长时间电凝止血可对卵巢皮质造成热损伤， 进而影响患者的生育能力， 甚至造成卵巢早衰， 因此， 创面止血方式的选择越来越引起人们的重视[2]。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法， 比较腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中三种不同止血方式对卵巢储备功能的影响， 旨在寻找一种有效、微创、便捷并能最大限度保护正常卵巢组织的止血方式。

1 资料与方法  　　1. 1 一般资料 选取2015年6月～2017年10月本院收治的单侧卵巢肿瘤患者94例；肿瘤直径5～10 cm， 平均直径6.5 cm。所有的患者月经周期规律， 术前6个月无性激素使用史。术前FSH、AFC、PSV值均在正常范围内。术前根据病史、妇科检查、超声检查、血清甲胎蛋白（AFP）及糖链抗原125 （CA125）检查排除恶性或可能恶性肿瘤。患者实行腹腔镜下卵巢瘤剥除术， 按不同止血方法， 分为三组：双极电凝组 24例、双极电凝+生理盐水冲洗组 36例、镜下缝合组 34例。三组患者年龄、囊肿直径、病理类型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。术后病理诊断均证实为良性卵巢囊肿。  　　1. 2 手术方法 采用气管插管静脉全身麻醉， 头低臀高膀胱截石位， 建立气腹， 腹腔镜常规操作， 将残留卵巢皮质外翻， 第一组采用双极电凝出血创面， 第二组采用双极电凝出血创面+生理盐水冲洗电凝创面， 第三组患者采用薇乔缝线连续缝合卵巢创面。  　　1. 3 卵巢功能检测 选择FSH、AFC、卵巢体积、PSV作为判断卵巢功能的指标。分别于术前月经周期第3天和术后3个月的月经周期第3天检测以上指标。符合FSH 2～8 mIU/ml， AFC 5～11个， 卵巢最大平面的平均直径（D）≥2 cm[3]和PSV≥10 cm/s[4]的为卵巢储备功能正常；符合FSH≥8 mIU/ml， AFC≤5个， 卵巢最大平面的平均直径（D）<2 cm和PSV<10 cm>之一的为卵巢储备功能降低。  　　1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析， 多组资料比较用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。  　　2 结果  　　2. 1 手术效果 94例患者均顺利完成手术， 无中转开腹， 切口甲级愈合， 无一例发生感染及并发症， 术后3～5 d出院。  　　2. 2 手术前后卵巢功能变化 三组患者术前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。  　　3 讨论  　　卵巢作为女性的性腺， 具有生殖和内分泌功能。生育年龄妇女的卵巢储备功能保护， 近年来逐渐引起人们的重视。研究表明基础FSH、AFC、卵巢体积、PSV可以作为卵巢储备功能的评价指标[5]。过多的破坏卵巢皮质， 使卵泡数量明显减少而过早耗竭以及卵巢血管损伤继而影响血供， 均可影响卵巢的储备功能， 甚至导致部分患者卵巢早衰。因此， 如何最大限度地保护正常卵巢组织、合理地使用不同手术方式止血值得临床研究和探讨。  　　目前腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤一般采用肿瘤剥除、创面电凝止血的方法。电凝止血因其简便快捷、对于镜下缝合技术要求低而被普遍接受， 电凝利用高频电流对组织产生热效应， 使受热的组织局部温度升高， 致使组织细胞变性、坏死、干燥、气化到碳化， 达到止血和分离的作用， 局部高温势必破坏卵巢皮质， 使卵泡数量明显减少而过早耗竭以及卵巢血管损伤继而影响其血供， 可能最终导致部分患者卵巢功能下降， 甚至卵巢早衰[6]。单极电凝因有向远处扩散热损伤的危险， 电凝深度大， 已不建议用于卵巢创面止血；双极电凝的电流不通过患者身上的电极板， 其电流只钳夹电极中的组织而产生破坏作用， 对邻近组织损伤相对小， 但其是否影响卵巢储备功能， 目前尚无统一认识[7]；另一方面， 多数研究认为腹腔镜下缝合止血对卵巢组织损伤更小些， 良好的保留了残留卵巢皮质的卵泡和血供， 从而最大限度的保护了卵巢的功能；然而镜下缝合较困难， 对手术者操作要求较高， 若操作不熟练， 势必会增加手术时间及出血量， 而且缝合止血可能增加术后盆腔粘连的程度， 易引起不孕不育[8]。也有学者提出电凝过程中予生理盐水冲洗卵巢使其降温可减少高温对卵巢的过度损害， 该方法较镜下缝合法而言， 具有操作简单、技术要求低、手术时间短等优点， 但目前尚无文献报道双极电凝+注射用水持续冲洗创面冷浴止血法能否减轻单纯双极电凝对卵巢皮质和卵泡的热损伤， 从而更好地保护卵巢内分泌功能。  　　本研究中双极电凝组、双极电凝+生理盐水冲洗组、镜下缝合组术后的卵巢储备功能都有不同程度的下降， 提示对卵巢组织都有不同程度的损伤， 而这也是手术不可避免的。三组中镜下缝合组的基础FSH上升， AFC、卵巢体积、PSV下降的程度最小， 但与双极电凝+生理盐水冲洗组比较差异无统计学意义（P>0.05）；而双极电凝组对卵巢储备功能的影响明显大于双极电凝+生理盐水冲洗组和镜下缝合组。由此可见镜下缝合止血对卵巢组织损伤较小， 较好地保留了残留卵巢皮质的卵泡和血供， 从而最大限度地保护了卵巢功能， 这与大多数研究的结果是一致的。而双极电凝+生理盐水冲洗创面降低了单纯双极电凝止血的负面影响， 减少对卵巢组织的损伤， 最大限度保护正常卵巢组织， 且较镜下缝合止血简便易行， 是值得提倡的手术止血方式， 也适合于与镜下缝合止血联合应用。  　　参考文献  　　[1] 郎景和， 冷金花.妇科腹腔镜的现状和展望.实用妇产科杂志， 2002， 18（2）：67-70.  　　[2] 李光仪. 实用妇科腹腔镜手术学. 第1版.北京：人民卫生出版社， 2006：188.  　　[3] Frattarelli JL， Levi AJ， Miller BT. A prospective novel method of determining ovarian size during in vitro fertil-ization cycle. J Assist Reprod Genet， 2002， 19（1）：39-41.  　　[4] Verhulsdonk MT， Papatsonis DN， Heydanus R. Results of 19 pregnancy termination for foetal congenital or chromosomal disorders or intrauterine foetal death by oral mifepristone and/or intravaginal misoprostol； results of a retrospective study. Ned Tijdschr Geneeskd， 2007， 151（14）：815-820.  　　[5] 孙海旭， 王枫， 张普一， 等. 卵巢储备功能监测研究进展与卵巢早衰的预测. 国外医学（计划生育分册）， 2005， 24（5）：257.  　　[6] 王静， 刘汗萍， 罗小平.腹腔镜下卵巢囊肿剥离术中止血方式对卵巢功能的影响.华中医学杂志， 2007， 31（2）：126-127.  　　[7] 郑健， 宋静慧， 王丽岩.腹腔镜卵巢囊肿剥除术使用单、双极电凝对卵巢功能的影响.中国现代医生， 2008， 3（9）：6-8.  　　[8] 刘开江， 崔丽青， 刘青， 等. 腹腔镜卵巢囊肿剔除术中不同止血方式对卵巢女性激素水平的影响. 中国微创外科杂志， 2011， 11（1）：38-41.