透析中透析器凝血原因分析及护理干预措施

透析中透析器凝血原因分析及护理干预措施

陈丽婷

芜湖市中医院 血液净化中心 241000

[摘要] 目的：观察血液透析中凝血情况，分析原因并选取有效的干预措施。方法：选取我科50例慢性肾功能衰竭的患者采用自身前后对照，将2017年11月～2017年12月共进行血液透析1000例次作为观察组，统计透析器凝血的发生率

并分析原因；将2018年1月～2016年2月进行的1000例次血液透析作为对照组，给予有效的干预措施后，观察透析器凝血情况。结果：观察组：1000例次血液透析中发生：I度透析器凝血480例次（48%）；II度透析器凝血320例次（32%）；III度透析器凝血80例次（8%）；0度透析器凝血（12%） 对照组：1000例次透析中仅有125例次I度和45例次II度透析器凝血。结论：通过分析透析器凝血的原因，制定并实施有效的干预措施，可以显著降低透析中透析器凝血的发生率，提高透析质量。

关键词 血液透析；凝血；评估；干预措施

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者主要治疗方式。决定透析效果的因素有很多，其中透析器和管路是重中之重，透析器是一个由无数根空心纤维组成，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过血液透析的原理进行物质交换，清除新成代谢产的废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输体内以达到“清洗”的目的。透析器凝血是血液透析中严重的常见并发症，凝血会造成患者血细胞成分的丢失加重贫血状态和透析所需要的耗材浪费，不仅让透析患者增加了的经济费用，同时也会引起患者对透析的恐惧以及对医护人员信任感下降甚至引起医疗纠纷。透析器凝血造成的影响范围大，对于它发生的原因，是我们当前紧要的任务，通过我科进行的干预措施，希望能够减少凝血的次数，减少患者的各方面压力及医护人员的安全问题。

1.选取资料与方法：

临床资料：对50名常规透析患者，我们选用 BLS514或 FX80高通量透析器，每星期3次，透析时间>12 h，透析过程中血流量达到200-250 ml/ min，透析液流量保证500-600 ml/ min的血液透析治疗，每月2次血液滤过治疗，每年2次HA130血液灌流治疗，血管通路： 动静脉内瘘37例； 深静脉置管13例。

抗凝方法：普通肝素抗凝30例；低分子肝素钠15例；无肝素透析5例。

观察方法：0级：回血后无残留血液和血凝块；1级：回血后残留血液占透析器面积约三分之一；2级：回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞；3级回血后整个透析器全部被残留血液阻塞。^[1]

2.结果

观察组：1000例次血液透析中发生：I度透析器凝血480例次；II度透析器凝血320例次；III度透析器凝血80例次；0度透析器凝血120例次 。对照组：1000例次血液透析中发生:125例次I度凝血和45例次II度透析器凝血,III度透析器凝血0例次；0度透析器凝血830例次。 见下表：

透析器凝血比较表

透析器发生凝血比例（%）

3.讨论

3.1原因分析

3.1.1血泵停止运转时间长

这是透析器堵塞的主要原因。停泵时间过长经常发生透析超滤开始后，患者穿刺处肢体躁动导致静脉针肿胀甚至穿刺针脱落；有些肠胃功能较差患者透析过程中需要停止透析如厕，未回输透析器及管路内的血液，使血液脱离体内时间过长。

3.1.2透析器材保存环境不当

透析器凝血在冬天和夏天发生次数较多见，环境温度过低过高都容易导致透析器的空心纤维膜无法打开，易发生透析器成片状凝血。

3.1.3血流量不足

表现为血流量达不到180ml/min，透析动脉管路内可见一段空气，动脉管路负压大，管路上形成细小血栓，透析机不断提示静脉压低限报警。 原因有：①动脉穿刺失败部位不当，动脉针位置有偏差或针尖紧贴血管壁。 ②血管通路狭窄或痉挛。 ③动脉针或管道凝血。 ④动脉管路受压、扭曲。 ⑤病人血压下降。

3.1.4肝素用量不足

透析前未认真评估患者的凝血状况，未准确计算患者体重，有些患者未遵医嘱服用抗血栓药物，抗凝剂量未个体化，以及患者因手术、外伤、女性月经期或体内有出血倾向而肝素减量，甚至采用无肝素透析而引起透析器凝血。

3.1.5透析器前端输注红细胞悬液、血浆白蛋白、肠内营养物质等

透析过程中在透析管路动脉补液口输注红细胞悬液、血浆白蛋白、肠内营养物质等容易导致患者血液浓度高，很容易堵塞透析膜上细微膜孔从而引起大面积的凝血。

3.1.6预冲不当

预冲管路时泵速过快及预冲液量不足，导致透析器内残留很多细小气泡。

3.1.7参数调节不当

设定透析机各治疗参数不当，如血流速度过慢低于180ml/min，透析液温度低于35.5℃，超滤率过高过快导致血液浓缩时间过快过短极易透析器凝血。

3.1.8透析前使用止血药物

患者有出血时使用止血药物后，对抗了抗凝剂作用。

3.1.9透析器纤维膜材料差

劣质材料、膜切割技术差都容易导致透析器挂血

3.1.10伴有多种原发疾病、血液黏稠度高

这种病人在穿刺时开始是针头容易堵塞，高凝的纤维絮状物形成血栓堵住针头，穿刺成功后也引流不畅，误导穿刺者认为穿刺失败，反复穿刺血管，造成患者的痛苦血管损伤。

3.2护理干预措施

3.2.1设置透析器储存管理制度

存放透析器的储存室环境保持在20℃，保持清洁通风，摆放整齐，每日用空气消毒机消毒60分钟，每日用0.05%含氯消毒液擦拭储存柜。

3.2.2 透析中血流量保证在200-250ml/min

①动静脉内瘘穿刺尽量做到一针见血，遇上年老体弱穿刺成功把握低的患者由经验丰富高年资护士穿刺。流量不足时应及时调整穿刺针位置给予，避免同一血管反复穿刺。②深静脉置管要确保导管通畅后反复抽吸后方可上机。如导管内有血栓，应在原有封管量上增加2ml，遵医嘱尿激酶10万单位稀释后分别注入两端导管，保留20分钟回抽通畅后开始透析治疗。^[2]

3.2.3 透析中谨慎输入特殊药品

透析中输入红细胞悬液、血浆白蛋白、肠内营养物质等，遵医嘱适当增加抗凝剂量，同时密切监测机器参数的变化，观察动脉壶静脉壶是否有凝血块，透析器颜色是否加深，必要时用生理盐水冲洗透析器及管路，也可另外建立静脉通道进行输注。

3.2.4选择优质透析器膜材料

透析器膜材料种类多，目前我科疏水、膜厚、生物相容性比较好的常用透析器有醋酸纤维素膜（FB170G/FB170U）,聚砜膜（F60/F80），聚醚砜膜（514SD/HF17）。

3.2.5 规范冲管，注重跨膜冲洗

正确预冲透析器及管路，按照管路方向预冲，先动脉再到透析器最后冲静脉，动脉端和透析器先以100 ml/ min的泵速，预冲液到达静脉端后将泵速调高，维持在200～300ml/min轻拍透析器，将吸附在透析器的气泡排净，跨膜冲洗10分钟， 预冲液不得少于1000 ml。

3.2.6 正确设定治疗参数

根遵医嘱设定机器参数，超滤量严格控制，抗凝剂量配制要精确，透析前30分钟内避免超滤过多过快，以免血液浓缩厉害引起凝血，透析液温度控制在36~37.5℃之间。

3.2.7正确使用抗凝剂

透析患者需要常规检查凝血功能、定时检查血常规，评估患者是否存在凝血风险，设定抗凝剂剂量。每次透析结束后观察记录透析器及管路的凝血情况，告知医生，观察患者有无出血，重新设置剂量或者更换抗凝方式。

3.2.8积极治疗原发疾病

针对高凝患者的原因采取措施，是否需要服用抗血栓药物，是否需要加大抗凝剂量，或者更换抗凝方式。

3.2.9减少血泵停转时间

遇上血流量不足需要调整置管或者穿刺针位置时，准确评估时间，短时间不能解决的适用三通将动静脉管路窜连开泵循环，必要时回血。

3．2.10管组护士加强巡视检查

上机前仔细检查管路是否连接紧密，有无漏气，上机后观察透析器及动静脉壶的颜色有无加深，机器参数变化是否升高过快，及时发现凝血先兆，对无肝素透析患者必要时30分钟生理盐水冲管一次。

急慢性肾脏病衰竭患者主要以血液透析为主要的治疗方式，在治疗过程中，凝血带来的后遗症很多，可造成患者的身体状态下降， 给透析者造成恐惧和精神刺激，医患关系更加紧张， 加重患者对今后的透析治疗心理害怕程度，耗材的损失加大患者家庭的经济压力，我们对发生凝血的原因分析，针对性给予干预措施来预防透析器凝血，制定个体化方案，发现凝血先兆时告知医生，追加抗凝剂量，必要时回血下机，视患者情况决定更换新的透析器继续透析。医护人员严格遵守血液净化标准规程，对于透析机上的参数密切观察记录，为透析患者的每一次透析负责，减少不良事件，提高透析质量。

参考文献：

[1]郭成洪 双腔负压吸引法清除透析患者中心静脉置管内血栓的应用 《中国医疗器械信息》2017年12期页码P1—P2,16

[2] 卜丽梅 王琴 王慧 李梅 血液透析中透析器凝血的原因及护理干预措施页：《包头医学》2016年4期 P219—P221