临床难治性角膜溃疡结膜瓣遮盖后角膜移植的疗效

临床难治性角膜溃疡结膜瓣遮盖后角膜移植的疗效

商旭敏

 厦门大学附属厦门眼科中心 361001

摘要目的：本研究旨在探讨难治性角膜溃疡患者结膜瓣遮盖术后再行角膜移植的的临床治疗效果。方法：回顾性分析我院2016年6月-2018年6月的难治性角膜溃疡病例86例。依据治疗方法进行分组，对照组为一期行角膜移植术，观察组为先行结膜瓣遮盖术，二期行角膜移植术。分别记录2组患者术前、术后第3天 和术后3个月的最佳矫正视力；观察比较2组患者术后并发症的发生情况及临床疗效。结果：（1）观察组患者术后3天、术后3月的视力改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）观察组患者术后并发症的发生明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）观察组患者总有效率高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：难治性角膜溃疡患者结膜瓣遮盖术后再行角膜移植术，可明显改善术后近期与远期视力，并减少了术后并发症的发生，提高了临床治疗的安全性与有效性，临床上值得推广应用。

关键词：角膜溃疡；结膜瓣遮盖术；角膜移植

Clinical effect of corneal transplantation after refractory corneal ulcer conjunctival flap

Abstract

Objective:This study was designed to investigate the clinical effect of corneal transplantation after conjunctival flap occlusion in patients with refractory corneal ulcer.Methods:A retrospective analysis of 86 cases of refractory corneal ulcers from June 2016 to June 1818 in our hospital. According to the treatment method, the control group was a one-stage keratoplasty, the observation group was the first conjunctival flap occlusion, and the second stage was keratoplasty. The best corrected visual acuity was recorded in 2 groups before operation, 3 days after operation and 3 months after operation. The incidence of postoperative complications and clinical efficacy were compared between the two groups.Results:(1) The visual acuity improvement of the observation group was significantly better than that of the control group 3 days after surgery and 3 months after operation (P<0.05). (2) The postoperative complications of the observation group were significantly lower than those of the observation group. In the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); (3) the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion:In patients with refractory corneal ulcer, keratoplasty after conjunctival flap occlusion can significantly improve the short-term and long-term visual acuity, reduce the incidence of postoperative complications, and improve the safety and effectiveness of clinical treatment. It is worth promoting.

Keywords:Corneal ulcer；Conjunctival flap occlusion；Corneal transplantation

角膜是眼球最前面的一层透明的薄膜，常暴露于空气中，接触病菌机会多。常因异物等外伤以及沙眼及其并发症、内翻倒睫刺伤角膜，细菌、病毒或真菌乘机而入，引起感染而发生角膜溃疡^[1]。据报道，角膜溃疡是眼表疾病中对视功能危害最大的一类，日益严重的话可导致视力下降，甚至致盲，即角膜盲。角膜盲排在致盲和致低视力的第二位，仅次于白内障^[2]。难治性角膜溃疡通常指角膜溃疡诊断明确，但治疗效果不佳，且病情反复。对于保守治疗无效的患者，角膜移植也是一种有效的治疗方法，因角膜角膜透明，没有血管，在免疫学上排斥反应相对较轻，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的^[3]。

近年来，角膜移植技术不断发展，角膜交联术逐渐开始应用，但紫外光穿透深度有限，结膜瓣遮盖术在对于深层难治性角膜溃疡仍具有优越性^[4]。结膜瓣遮盖术是指以手术的方式将敏感的角膜利用桥状结膜瓣完整覆盖角膜溃疡或者是缺损部位，以防止感染并促进愈合的一种术式，逐渐成为治疗难治性角膜溃疡的主要手段^[5]。本研究旨在探讨难治性角膜溃疡患者结膜瓣遮盖术后再行角膜移植的的临床治疗效果。

1 一般资料

回顾性分析我院2016年6月-2018年6月的难治性角膜溃疡病例86例（86眼）。依据治疗方法进行分组，对照组为一期行角膜移植术的患者共44例，其中男性22例，女性22例，年龄25-75岁，平均年龄46.5±6.3岁；观察组为先行结膜瓣遮盖术，二期行角膜移植的患者共42例，其中男性22例，女性20例，年龄27-75岁，平均年龄45.3±5.9岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较无明显统计学差异（P＞0.05）。

2 方法

2.1 手术方法（1）对照组一期行角膜移植术。在球后麻醉下行角膜移植，植床直径的选择应超过溃疡边缘约1mm， 前房及房角 处的积脓及渗出物彻底清洗。使用负压环钻切取角膜植片，角膜植片比植床大0.25-0.5 mm用10-0 尼龙线呈放射状，缝合植片达水密状态，用无损伤显微镊将线节埋于角膜内。（2）观察组先行一期结膜瓣遮盖，常规消毒铺巾并以0.5%的利多卡因实施表面麻醉，在麻醉显效后开睑器开睑，冲洗结膜囊。在显微镜下彻底清除角膜溃疡以及基底部存在的坏死组织，随后利用碘酒来对创面进行深层处理及消毒，完成后使用生理盐水对病变部位反复冲洗。根据角膜病变的大小，选择结膜瓣的宽度，结膜瓣的宽度大于角膜病变1-2 mm。病变较少但具有眼球筋膜鞘者制备单蒂结膜瓣；周边溃疡者采用袋装结膜瓣；角膜中央溃疡者采取双蒂结膜瓣，沿着病变部位做球结膜环状切口并对其进行分离后覆盖；溃疡面积较大者采取荷包式结膜瓣遮盖术加以治疗，以角膜缘为中心360°切开，将结膜瓣轻轻拉下以完整覆盖角膜。术后常规对症治疗2 个月，结膜瓣保留1-3 个月，眼局部无充血，可见部分的虹膜、瞳孔及前房情况稳定，无内眼炎症后二期行角膜移植术。

2.2观察指标 （1）分别记录观察组和对照组术前、术后第3天 和术后3个月的最佳矫正视力，采用标准对数视力表检查；（2）观察比较2组患者术后并发症的发生情况；（3）依据2组患者角膜溃疡愈合情况，将临床疗效分为显效、有效、无效。显效：角膜溃疡完全愈合； 有效：角膜溃疡基本愈合；无效：角膜溃疡无愈合迹象或加重。

2.3 统计学方法分析 计量资料使用均数±标准差表示，采用 t 检验，计数资料使用卡方检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者术前、术后第3天 和术后3个月的最佳矫正视力比较 对照组与观察组患者术前视力比较差异无明显统计学意义（P＜0.05）；术后3天、术后3月观察组患者矫正视力明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 2组患者术前、术后第3天 和术后3个月的最佳矫正视力

3.2 2组患者术后并发症发生情况 对照组术后排斥反应9例、继发性青光眼6例、眼内炎1例、持续性上皮脱落6例、感染复发3例、浅前房6例；观察组患者术后排斥反应3例、继发性青光眼1例、眼内炎1例、持续性上皮脱落1例、感染复发2例、浅前房2例。术后并发症2组患者相比排斥反应、继发性青光眼、持续性上皮脱落、浅前房比较，差异有统计学意义（

P＜0.05）。具体见表2。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较

3.3 2组患者角膜溃疡愈合情况比较 对照组角膜溃疡愈合显效19例、有效20例、无效5例，总有效率88.6%；观察组患者显效26例、有效15例、无效1例，总有效率为97.6%。观察组患者总有效率高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

表3 2组患者角膜溃疡愈合情况（例）

4 讨论

难治性角膜溃疡是角膜移植的适应症，但当患者眼表情况不佳，植床环境差，且处于角膜炎症活动期时，这种情况下患者不适合立即行角膜移植术，而且角膜供体角膜往往供不应求^[6]。研究表明，在真菌性角膜炎行角膜移植术后，复发率为 6.34%^[7] 。神经麻痹性角膜溃疡的角膜移植的成功率非常低，移植后会继续出现上皮的愈合不良，持续性上皮缺损或溃疡复发^[8]。虽然研究表明对于难治性角膜溃疡，羊膜移植有较好的治疗效果，羊膜移植术等常用于较浅层的疱疹病毒性角膜炎、大泡性角膜病变、神经营养性角膜病变等，但仍有其局限性，特别是当溃疡较深、伴有活动性炎症时，术后几天内羊膜较易溶解，治疗效果往往不佳^[9]。近年来，结膜瓣遮盖手术广泛应用于难治性角膜疾病的治疗中。既可保留眼球的解剖结构、缓解症状又可避免角膜穿孔。临床研究也表明，相对于羊膜移植术，结膜瓣遮盖术能更有效的缩短角膜上皮修复的时间^[10]。在患眼处于急性炎症期( 活动性炎症反应) ，药物治疗无效时，结膜瓣遮盖术也可用于一种临时的处 理手段去保持眼球的完整性，同时可阻止溃疡进一步进展，避免二次感染，以及缓解疼痛^[11]。

本研究中， 观察组予以一期行结膜瓣遮盖术后再行角膜移植，结膜瓣中的血管不仅可提供抗炎介质，减轻炎症反应，通过新生血管长入到达病灶深处，使得感染更易于得到控制，保证二期角膜移植术的顺利进行。研究结果显示观察组与对照组术后3天、术后3月的视力比较差异有统计学意义（P＜0.05），这表明一期结膜瓣遮盖术后行角膜移植术在近期视力、远期视力的改善优于一期行角膜移植术，这可能与二期炎症反应减轻，植床环境优良有关。另外，我们发现观察组角膜移植术后并发症的发生率低于对照组，如免疫排斥反应。有研究表明，在炎症状态下，外来炎症细胞、新生血管等存在打破了前房免疫偏离，会增加角膜移植术的风险^[12]。相关研究表明，术前控制炎症有利于降低术后角膜排斥反应^[13]。我们研究中尽量通过结膜瓣遮盖术，来延迟穿透性角膜移植时间，待角膜病灶瘢痕化后，炎症减轻、前房积脓等消失后，再行角膜移植术，可获得更好近期、远期视力改善，并提高了安全性与有效性。

虽然结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡具有较好的临床疗效，但结膜瓣遮盖术的主要缺点在于术后一段时间内影响患者外观及对结膜组织的创伤

^[14]。因此，在临床治疗过程中，我们要掌握结膜瓣遮盖术的适应证和禁忌证术前需做到与患者及家属的充分交流沟通^[15]。

结论

难治性角膜溃疡患者结膜瓣遮盖术后再行角膜移植术，提高了临床治疗的安全性与有效性，明显改善术后近期与远期视力，并减少了术后并发症的发生，临床上值得推广应用。

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[15]程芳,姜文浩.结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡临床治疗中的效果观察[J].数理医药学杂志,2016,29(12):1764-1765 个人简介：姓名：商旭敏 出生年月：（1977，3）性别：男，籍贯：浙江杭州，职位：副主任医师，学历：博士，

研究方向：眼表及角膜病，科室：眼表及角膜病，单位：厦门大学附属厦门眼科中心