跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策

跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策

赵正晖 季祝永

（江苏省兴化市第一人民医院骨科，江苏 兴化 225700）

【摘要】目的 探讨跟骨骨折切开复位内固定术后并发症发生的原因及对策。方法 对收治的32例36足跟骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析和总结。结果28例I期愈合，切口皮肤坏死4例。随访6—36月，按Maryland foot score评分标准：优18例，良9例，中3例，差2例，优良率8l％。结论 术前仔细清洗患足及应用抗真菌药物、足跟部肿胀消除后再手术、术中跟骨解剖复位、必要时植骨和缝皮时分层缝合等均可降低术后并发症风险。

【关键词】跟骨骨折；骨折内固定；手术治疗

【中图分类号】R683．42 【文献标识码】A

跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，承担着人体50％左右的体重，跟骨骨折是临床常见足部骨折，为跗骨骨折的60％^[1-3] ，占全身骨折的l％一2％，约60％一75％为关节内骨折，其累及的人群主要以青壮年多见。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，最常见的致伤原因是高处坠落伤。跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难、并发症较多，尤其是破坏了距下关节的跟骨骨折，易导致严重的功能残疾，预后较差^[4-6]。我科2009年1月至2014年1月切开复位内固定治疗32例36足跟骨骨折，现报告如下。

l资料与方法

1．1 一般资料本组32例，男27例。女5例，年龄19—56

岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤22例，交通伤8例，

其他2例。骨折分型，按Sanden分型标准：Ⅱ型12例，Ⅲ型

18例，Ⅳ型2例。

1．2手术方法硬膜外麻或腰麻，患者取侧卧位(双侧骨折则取俯卧位)。取足跟外侧弧形切口。起自外踝上方2—3cm跟腱外侧缘，向下弧形向前延伸至第五跖骨基底部止。垂直于皮肤一刀见骨，不做分层解剖，注意勿用电刀，直接切至骨膜下做锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节，向前至跟骰关节，腓骨长短肌和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁及距下关节，经骨折线部用骨刀翻开部分跟骨外侧壁，探查前、中、后关节面情况，直视下通过骨膜剥离子撬拨恢复关节面的平整，斯氏针临时固定，复位外侧壁支撑关节面，放在的大小适中钛板，固定的后螺钉固定，和钢板中间孔拧入1枚钉螺固定载距突(螺钉方向指向内踝尖下及前方各1．5em载距突的体表标志)，臂透视良好后拔出斯氏针，于切口远端放置负压引流管，缝合皮下，钉皮机封闭切口。

1．3术后处理术毕切口内常规置负压引流管一根，可保持引流管通畅，避免血肿形成，及时更换敷料，术后24～48h引流量少于50ml拔除引流管，对于切口渗血较多者应急时换药，保持切口干燥，合并同侧肢体骨折患足跟部悬空，切口处严禁受压，常规使用抗生素，同时使用七叶皂苷钠或20％甘露醇脱水，不用止血药，必要时使用扩血管药如低分子右旋糖苷、复方丹参注射液改善局部血循环。伤口14天拆线：12周后视复查的x线情况完全负重。

2 结果

全部患者均获6—36个月随访。切口一期愈合28例30足。切口皮肤坏死4例6足，经换药愈合1例，二期缝合愈合1例，皮瓣转移覆盖l例。切口感染l例l足，经长期换药后取除内固定愈合。2例足外缘皮肤感觉麻木。按Marylandfoot score评分标准评定：优18例，良9例，中3例，差2例，优良率81％。

3讨论

跟骨骨折的手术治疗并非像其他部位骨折一样，其中存在着时机、显露、复位技巧、内固定选择和术后处理等问题。这些问题决定手术的成败与否．因此有必要进行探讨。

3．1手术适应证，一般认为具有明显移位的跟骨关节内骨折和具有严重塌陷、短缩和增宽的跟骨关节外骨折，都是切开复位内固定的适应证。局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者，均为手术禁忌证。

3．2手术时机及手术切口的选择，跟骨表面为致密结缔组织和皮肤血运差致使抗感染能力差，跟骨外侧软组织较薄，术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开等。因此，跟骨骨折的软组织愈合和感染问题较其他部位的骨折突出。有文献报道浅表感染达10％～27％。深部感染达1．3％～2．5％。因此，如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。选择恰当的手术时机，运用各种方法尽可能减轻局部肿胀，争取良好的手术条件。因早期骨折移位、软组织状况及全身条件做出正确判断，且急诊手术出血较多、皮肤准备较差，易发生刨口感染和皮肤坏死。必须等局部皮肤肿胀消退后再进行，大约在伤后7～14 d8。切口设计要合理，距外踝尖不要超过1．5cm，这样可以减小皮瓣的面积，从而减小皮缘坏死的可能。Lime等推荐的外侧入路为沿跟腱外侧弧形向前切口，皮瓣内包含腓骨肌腱、腓肠神经，以锐性剥离方式将皮瓣从骨膜上掀起(是预防皮瓣坏死的重要方法之一)，术中术野暴露技术不当、不注意保护皮瓣血供是跟骨骨折术后切口迁延不愈的重要因素之一。在暴露跟骨的过程中要锐性切开及骨膜下剥离，将皮瓣边缘全层间断缝合，此方法可防止手术过程中皮肤与皮下组织分离脱套，最大限度减少皮肤坏死。早期我院未行此步骤，术后皮肤坏死几率较高。全层皮瓣翻起，牵拉皮瓣时避免过大的张力，避免暴力，必要时适当延长切口。

3．3腓肠神经损伤：跟骨外侧“L”形延长切口有腓肠神经通过，在软组织肿胀情况下做全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经。以上均可以在手术操作中尽量降低其发生率，术中应尽量暴露腓肠神经，并用胶片保护牵拉。

3．4手术要点术中重视恢复Gissane角和Bohler角，恢复跟骨体轴长度、高度、宽度、距下关节的解剖学关系，方能获得较好疗效"^[7]。对向前倾斜和下沉的跟骨关节面准确复位是恢复Gissane角的关键。复位跟骨后关节面，需使用骨膜剥离子插入到压缩骨块下面向上撬起下塌的后关节面，将其与距骨下关节面对合，直视下将移位的关节内骨折块复位，即可以恢复距下关节的解剖学关系。在此基础上，将跟骨粗隆骨折块向后向下牵拉，让上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位是恢复Bohler角的关键。抬高后关节面后，将向外膨出的外侧壁向内挤压复位，是跟骨体轴、跟骨高度、跟骨体宽度得到恢复的关键。对跟骨关节内骨折进行准确复位并斯氏针临时固定，C臂透视良好后，使用跟骨钢板固定，绝大部分不需植骨。若存在骨压缩明显，骨缺损>2cm^3[8]，植骨是必需的，以防止术后负重后Bohler角的丢失而导致骨关节炎；跟骨为松质骨，早期负重易使距下关节再塌陷，术后必须遵循“早锻炼、晚负重”的原则，一般术后3个月部分负重。1例骨折复位好，疼痛原因不明，考虑可能和骨折病有关。

3．5手术中植骨，植骨时注意跟骨宽度，植骨种类也与切口有关，最好采用自体骨为主，本人不主张用同种异体骨，异体骨容易出现排异反应，导致切口愈合不良。俞光荣和燕晓宇认为使用颗粒状充填行植骨较好，近期我们采用人工骨作为填充材料，填充方便，可负重，且可转变为自体骨，无排斥性，对伤口几乎无影响。

术后一般放置负压引流管，这样可以及时将积血排出。

3．6选择大小合适的跟骨钢板，在保证稳定的基础上，尽量选择小号钢板，减小皮瓣张力。在关闭切口时应采用无创缝合技术，钉皮机封闭切口。减少手术时间，减少止血带时间，可减少皮肤缺血的时间，有利于术后皮肤愈合，

3．7为防止跟骨骨折术后并发症，我们建议：①手术尽量延迟到伤后8～14 d进行；②手术时间不超过2 h，同时止血带使用时间尽量少于1．5 h。③锐性剥离方式将皮瓣从骨膜上掀起，保护皮瓣血供。④术中应尽量暴露腓肠神经，并用胶片保护牵拉。⑤良好的复位是预防创伤性关节炎和术后出现疼痛的关键，⑥植骨以自体骨为主，人工骨为辅，不主张用同种异体骨。⑦闭切口时应采用无创缝合技术，尽可能用可吸收细线恢复皮下组织的覆盖，钉皮机封闭切口。留置负压引流管。

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