快速康复在人工 单髁置换术围手术期的护理应用

快速康复在人工 单髁置换术围手术期的护理应用

张文娇

联勤保障部第九零九医院骨科医院骨一科 福建 漳州 363000

【摘要】 目的 探讨快速康复外科理念在人工单髁膝关节置换术围手术期护理的应用效果。方法 将本组收治的40例膝关节内侧间室退变性病变患者随机分为观察组(20例) 和对照组(20例) 。观察组应用快速康复外科围手术期护理理念，对照组采取常规围手术期护理方案。比较两组患者进食时间、首次排尿时间、下床活动时间、住院时间及AKSS(膝关节功能)评分。结果 观察组术后进食时间、首次排尿时间、下床活动时间、住院时间与对照组比较有统计学差异( P＜0. 05)；AKSS评分明显高于对照组(P＜0.05)。结论 快速康复外科护理理念在人工单髁膝关节置换手术治疗中的应用是安全、有效的，可以更好地促进患者康复。

随着人们对膝关节骨关节炎认识的加深，对于全关节严重破坏的患者，认为应用全膝关节表面置换( total knee arthroplasty， TKA) 的手术方法可有效治疗骨关节炎。但临床工作中发现，许多骨关节炎患者仅一侧间室出现了明显的破坏，研究者开始考虑一种治疗单侧胫股关节间室病变的术式—膝关节单髁置换术( unicondylar knee arthroplasty， UKA) 。膝关节单髁置换术具有许多优点: 可保留膝关节正常运动、手术创伤小、出血少、恢复快、保留骨量多、住院时间短、术后关节活动度大、并发症少及费用低。然而临床工作中也发现，UKA术后早期并不能有效体现出UKA的优点，术后快速康复对于患者关节功能的恢复至关重要。快速康复外科( fast tract surgery， FTS) 是指在术前、术中、术后应用各种已证实有效的方法来减少手术并发症，加速患者术后康复的一种理念。本组对 30 例人工单髁膝关节置换术患者运用快速康复外科理念进行护理，取得较好的效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料 选择 2015 年 10 月至 2017 年 10 月在我科收治膝关节内侧间室退变的病例 40例。其中男15例，女25例；年龄58~85岁，平均68岁；体重48~90 kg，平均66 kg；术后随访 3~14 个月，平均8.8个月。手术及康复治疗方案由医生制定，术后护理及康复由护士执行。采用随机数字表法将40例患者分为观察组20 例和对照组20例。

入选标准: ①患者年龄小于65岁或大于80岁；②有前内侧骨关节炎的症状；③临床检查具有完整的交叉韧带和侧副韧带，压痛点局限于内侧关节间隙；④膝关节活动度大于 90°，屈曲挛缩小于10°，内翻畸形小于 15°，屈曲时内翻自动纠正，并且可以在外翻应力作用下恢复至中立位；⑤X线片示仅有内侧关节间隙病变，髌股关节良好，未见髌骨脱位，膝关节外翻应力位片示内侧关节间隙能张开，外侧关节间隙未见狭窄，或者示外侧关节软骨厚度正常，前交叉韧带完整。

排除标准：在病例筛选中，满足以下任何一条情况的受试者都将被排除在本课题研究之外：①不能纠正的关节畸形：内翻、外翻和屈曲挛缩畸形大于15°；②从事体育运动或重体力劳动者；③伴有明显髌股关节疼痛，且有两个或三个间室的骨性关节炎症状；④严重骨质疏松症；⑤感染性关节炎、类风湿性关节炎或强直性脊柱炎；⑥X线片示外侧关节间隙狭窄，外侧间室和髌骨关节软骨缺失或前交叉韧带缺失；⑦拒绝签署知情同意书。

方法

对照组: 采取传统围手术期护理方法， 主要包括: 术前给予患者心理护理及术前宣教; 备皮; 术前禁食 12 h，禁饮 6 h；术中常规硬腰联合加强化麻醉，术后留置尿管、镇痛泵，按需给予镇痛药，术后去枕平卧及禁食禁饮 6 h；无恶心呕吐后由半流质饮食逐步过渡到正常饮食，尿管在撤镇痛泵后拔除。术后常规指导患者进行膝关节屈伸运动。

观察组: 采用快速康复外科理念护理方法，包括以下内容。

术前教育: 用视频的方式告知患者手术的大致过程，让患者了解手术室环境，减轻患者的焦虑及恐惧心理，告知患者术后治疗方式、康复锻炼计划，使其充分认识康复锻炼的重要性及注意事项，积极配合治疗。

饮食指导: 《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》指出，手术前油炸、脂肪及肉类食物需禁食至少8 小时，淀粉类固体食物、牛奶等液体乳制品禁水6小时，母乳禁食4小时，清饮料禁食2小时。手术后患者无恶心呕吐等症状，术后2小时开始进食少量流质饮食，术后6小时开始进食高能量、高蛋白、高维生素软食，但忌食油腻及会引起胀气的食品。

超前镇痛: 术前1天给予丁丙诺啡透皮贴剂1贴贴于三角肌下缘或者高乌甲素贴片24mg贴于双耳后。术后给予镇痛泵持续泵入，帕瑞昔布钠注射剂40mg加入盐水缓慢静滴2/日。患者手术下来即给予膝关节冷敷，每次30分钟，3/日。

4.尿管在术后第1天清晨有尿意时给予拔除。 5.康复锻炼:术前: 指导患者进行下肢股四头肌收缩训练和踝泵运动，熟悉助行器的使用。学会如何上下床。术后:康复治疗师根据患者的情况制定合理的康复锻炼，(1)股四头肌的等长收缩运动，方法为患肢伸直，脚趾往前翘，收缩股四头肌，持续5s后放松，3次/d，每次坚持10-15min;足尖向上、绷紧腿部肌肉30s，然后放松。(2)踝泵运动:足踝环转运动，3次/d，每次坚持10-15 min。术后第1天在医生指导下床边站立， 扶助助行器行走，行走时间应在患者承受为宜。

评价标准与方法 观察两组患者术后进食时间、首次排尿时间、下床活动时间、住院时间、AKSS膝关节评分等情况。

统计学分析 用 SPSS 16.0统计软件对结果进行统计分析处理，资料结果以均数±标准差表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组术后进食时间、首次排尿时间、下床活动时间、住院时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

表1 两组术后不同观察指标的比较(x±s) 组别 例数 进食时间 首次排尿时间 下床活动时间 住院时间 观察组 20 1.0±0.2 10.0±0.8 2.0±0.5 7.0±0.3 对照组 20 6.0±0.7 48.0±0.6 5.0±0.9 11.0±0.6 t 值 4.579 12.514 3.026 3.997 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05

2.观察组与对照组手术前的AKSS评分差异无统计学意义，说明入选病例的术前膝关节功能相差不大。两组术后第 1 周 HSS 评分比较， 差异有统计学意义(P＜0.05，表2)，说明应用快速康复外科护理理念可以有利于患者的术后膝关节功能恢复。

表2两组手术前后 AKSS评分差值的比较( x± s) 组别 例数 术前 术后 1 周 观察组 20 41.30±9.98 51.27±11.98 对照组 20 41.54±8.89 43.27±11.98 t 值 0.023 －3.148 P 值 ＞0.05 ＜0.05

讨论

对于膝关节内侧室骨关节炎的外科治疗，包括胫骨和腓骨截骨术、全膝关节置换术及膝关节单髁置换术等^[2]，但目前单髁置换术在膝关节外科的学术地位及临床应用价值仍存在争议。单髁置换术与胫骨高位截骨术相比，其优点为成功率更高，无须长时间制动，早期并发症更少，缓解疼痛更确切，恢复快，术后关节功能更好以及能更长期保持关节功能；缺点是存在术后远期假体松动、下沉等问题。与全膝关节置换术相比，单髁置换术具有创伤小，能最大限度保留膝关节本体组织如前交叉韧带、后交叉韧带等的优点，在术后最大限度恢复膝关节正常的运动力学特性，另外其还具有保留髌股关节和对侧间室骨量的优点，从理论上讲，这样会使翻修变得更容易；但缺点为远期临床疗效不确切。Satku等^[1]发现在行 TKA 患者中，5%~20%为单一间室严重病变。这也在一定程度上符合膝关节骨性关节炎的病变发展过程。对这部分患者，越来越多研究者认为对于单间室尤其是仅累及内侧室的骨性关节炎患者，单髁置换术是不错的选择^[2-5]。为了使患者能切身感受到UKA对其带来生活质量的改善，FTS是非常重要的环节。

FTS的实施需要一个由外科医师、麻醉医师、营养师、康复师、专业护士和社会工作者组成的高效敬业团队，这是一个典型的多学科协作诊治模式^［6］。 主要包括以下几个重要内容^［7］：（1）更好的麻醉、镇痛技术 以减少术中及术后应激反应，减轻疼痛等不适。（2）具有微创外科理念，尽量减少手术创伤，降低术后应激反应。（3）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。

在 FTS 治疗中，良好的镇痛、早期营养、早期活动都是相互影响，相互促进的的关系^［6］，护理人员在其中起着最重要的作用。运用快速康复外科理念，术前对患者进行良好的健康教育，能让患者对疾病及治疗过程得到充分了解，能更好的配合进行快速康复。术前补充能量、饮食时间提早，加速了肠道的蠕动，患者很快从肠内获得营养，可减少肠外营养，减少因输液带来的并发症。术前采用超前镇痛，能有效减轻患者的应激反应，有利于患者术后早期下床活动。而良好的镇痛和早期活动可以很好地改善患者精神状况与恢复自信心。研究中观察组的下床时间明显短于对照组。早日下床活动有助于改善全身血液循环、促进切口愈合，减少因下肢静脉瘀血而引起的血栓形成。早日拔除尿管，解除患者床上排便排尿的焦虑情绪， 同时可减少尿路感染，有研究报道究表明，早期拔除尿管，泌尿系感染率由 24% 下降至 4%

^［8］。

围手术期护理在FTS理念中是不可缺少、至关重要的一环，围手术期护理的好坏直接关系到患者能否快速康复。FTS理念应当更好地植根于护理人员的意识中，更好地为患者服务^［9］。

综上所述，FTS能有效地缩短了术后患者进食、下地活动以及住院的时间，降低了深静脉血栓及泌尿系感染等并发症的发生率，提高病人的满意度，增加床位周转率，能最大限度地利用有限的医院资源。同时，FTS的开展不仅有利于外科治疗水平的提高，也有利于麻醉、护理、康复等其他技术的发展。因此，FTS在人工单髁膝关节置换手术治疗中的应用是安全、有效的，可以更好地促进患者康复。

参考文献

[1] Satku K. Unicompartmental knee arthrop lasty：is it a step in the right direction? Surgical options for osteoarthritis of the knee. Singapore Med J, 2003, 44(11): 554-556.

[2] Laskin RS. Unicompartmental tibiofemoral resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(2): 182-185. [3] Christensen NO. Unicompartmental prosthesis for gonarthrosis. A nine-year series of 575 knees from a Swedish hospital. Clin Orthop Relat Res, 1991, (273): 165-169. [4] Heck DA, Marmor L, Gibson A, et al. Unicompartmental knee arthroplasty. A multicenter investigation with longterm follow- up evaluation. Clin Orthop Relat Res, 1993,(286): 154-159. [5] Ackroyd CE, Whitehouse SL, Newman JH, et al. A comparative study of the medial St Georg sled and kinematic total knee arthroplasties. Ten- year survivorship. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(5): 667-672.

[6]刘展，汪晓东，李立．多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程［J］．中国普外基础与临床杂志，2007，14（2）：239－242．

[7]孙涛，傅卫．快速康复外科的现状与展望［J］．中国微创外科杂志，2007，7（6）：564－566．

[8]吴娟，单君．留置尿管伴随性尿路感染的预防现状［J］．中华护理杂志，2010，45: 958－959．

[9]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等．快速康复外科与围手术期护理［J］．中华护理杂志，2008，43（3）：264－265．