双重血浆分子吸附系统在肝功能衰竭治疗的临床应用1

双重血浆分子吸附系统在肝功能衰竭治疗的临床应用1

农聪，朱征西，梁碧琴，王映秀

百色市人民医院肾内科 广西 白色 533000

摘要

目的：评价双重血浆分子吸附系统在肝功能衰竭治疗中的疗效。

方法：2016年3月到2018年9月在我院就诊的肝功能衰竭的病人60例，A组30例病人接受双重血浆分子吸附系统治疗，B组30例病人接受血浆置换治疗。比较两组病人治疗前后生化指标改善情况、疗效及并发症发生率。

结果：A、B两组病人治疗后反映肝功能、炎症细胞因子等指标均有下降，差异有统计学意义（P<0.05)，组间比较可见TBiL、ALB、TBA、TNF-α、IL-6下降幅度A组大于B组，差异有统计学意义（P<0.05)；治疗后PT延长，差异有统计学意义（P<0.05)。电解质的变化及下降幅度组间比较无统计学意义（P>0.05）。

结论：双重血浆分子吸附系统治疗和血浆置换治疗在肝功能衰竭病人的临床治疗中均能获得满意的治疗效果，双重血浆分子吸附系统治疗由于不受血浆用量的限制因而可以更频繁应用于病人的临床治疗，更适合在基层医院中推广。

关键词：双重血浆分子吸附系统；血浆置换；肝功能衰竭；人工肝

The Clinical Application of Double Plasma Molecular Absorption System in Liver Failure

Objective: To evaluate the effect of double plasma molecular absorption system in the treatment of liver failure.

Methods: A total of 60 patients with liver failure were included in our study from March 2016 to Septenber 2018, and 30 patients in group A underwent the treatment of double plasma molecular absorption system, while 30 patients in group B underwent the treatment of plasma exchange. The main biochemical indexes of liver function test, cytokines of inflammation and electrolytes, the treatment efficacy and complications before and after treatment were recorded and compared between the two groups.

Results: The main indexes of liver function test and the cytokines of inflammation reduced significantly after treatment both groups (p<0.05). The reduction ranges of TBiL, ALB, TBA, TNF-α, and IL-6 in group A were higher than that in group B (p<0.05). The PT of coagulation function test indexes lengthened significantly after treatment in both groups (p<0.05). There was no statistical significance in the comparison of electrolytes changes before and after treatment in both groups (p>0.05).

Conclusions: Both DPMAS and PE could obtain good clinical efficacy in the treatment of liver failure. DPMAS is more suitable for promotion in primary hospitals for its advantage of no limitation by the amount of plasma.

KEY WORDES: Double Plasma Molecular Absorption System；Plasma Exchange；Liver Failure；Artificial Liver.

肝功能衰竭病死率高达60%～80%^[1]，人工肝技术是治疗肝功能衰竭的有效手段^[2]。目前临床上应用于肝衰竭治疗的非生物开进人工肝技术至少有6种，各有优缺点，国内外的研究结果评价意见不一致，国内主要应用血浆置换（PE）较多，国外则应用分子吸附再循环系统（MARS）较多。血浆置换治疗效果较为肯定，但因近年来血浆供应日益紧张，大量患者因血浆不足未能及时进行人工肝治疗，错过了最佳的抢救时机。传统的胆红素吸附技术不依赖血浆，但仅能清除血浆中部分胆红素及少量的胆汁酸，不能清除内毒素及炎症因子，因此对阻断肝衰竭进展的效果欠佳。双重血浆分子吸附系统（Double plasma molecular adsorption system，DPMAS）使用中性大孔树脂和离子交换树脂两种吸附器联合进行血浆吸附治疗，相对传统的胆红素吸附技术，不仅能提高对胆红素及胆汁酸的清除效率，也能清除血浆中的内毒素和炎性介质如：TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等，可有效阻断肝细胞的炎性坏死过程，提高肝衰竭患者的生存率，同时该治疗技术不依赖血浆，可避免输血导致的不良反应，同时为社会节约大量宝贵的血液资源^[3,4]。

1.资料和方法

１.１临床资料

本研究纳入自2016年3月到2018年9月在我院就诊的肝功能衰竭的病人60例，男性32例，女性28例，年龄31-65岁，平均年龄（54.2±1.8）岁，病因为急性中毒13例，感染性（非病毒性肝炎）８例，慢性乙型病毒性肝炎39例。两组病人的性别组成、平均年龄、病因组成等具有可比性（见表1）。按随机数字表法将60例病人随机分为A、B两组，其中A组30例病人接受DPMAS治疗，B组30例病人接受PE治疗。参照《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》(2016年版)^[3]制定本研究病例纳入标准为符合肝衰竭诊标准患者，总胆红素水平为171-700umol/mL，PTA﹤40%，血小板计数PLT≥50×109/L。排除标准：血小板低于50×109/L；循环功能衰竭者；心肌梗塞非稳定者。近期疗效判定：消化道症状及肝性脑病症状改善；肝功能及凝血功能指标改善；血氨下降。观察指标：观察患者腹胀、黄疸、纳差、恶心等消化症状变化；检测治疗前、后患者的肝功能指标血清总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆汁酸（TBA）、白蛋白（ALB）、血氨（NH₃），电解质指标K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺ ，炎症因子指标肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素６（IL-6）水平及凝血功能指标凝血活酶时间（PT），统计各组间治愈好转率及并发症发生情况。

表１ 一 般临床资料的比较

指标 A组(n=30) B组(n=30) F (c²)值或t值 P值

年 龄（ ±s,岁） 47.23±9.24 46.6±9.97 0.24 0.81

性别

男 14 18

女 16 12

病因[(%)]

急性中毒 26.67 16.67 0.88 0.35

感染性（非病毒性肝炎） 13.33 13.33 0.00 1.00

慢性病毒性肝炎 70.00 60.00 0.66 0.42

１.２双重血浆分子吸附和血浆置换治疗方法

①血浆置换组：分离血浆后，保留细胞成分，将新鲜冰冻血浆3000ml回输入人体。②双重血浆吸附：分离血浆后，将分离出的血浆依次送入一次性使用BS330胆红素吸附器、HA330-II型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。采用股静脉或颈内静脉插透析用单针双腔导管建立血管通路。血流量120-180ml/min，抗凝剂采用低分子肝素钙或肝素抗凝，剂量由病情和抗凝效果而定，DPMAS血浆分离速度30ml/min，治疗时间3h，血浆处理量达5.0L。

１.３统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以（ ±s）表示，治疗前后参数比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用 c²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

2.1生化指标

A、B两组各30例病人分别进行了92（均数）次DPMAS治疗和84（均数）次PE治疗。治疗后反映肝功能指标TBiL、ALT、AST、TBA、ALB、NH

₃；炎症细胞因子指标TNF-α、IL-6等指标均有下降，差异有统计学意义（P<0.05)，组间比较可见TBiL、ALB、TBA、TNF-α、IL-6下降幅度A组大于B组，差异有统计学意义（P<0.05)。治疗前后电解质指标K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺ 的 变化及下降幅度组间比较均无统计学意（P>0.05）。见表2-4。

表 2 A组生化指标的比较（n=92）

指标 治疗前 治疗后 t值 p值

TBiL 386.72±88.85 262.22±80.91 29.1 0.00

ALT 465.67±391.26 339.67±287.92 10.25 0.00

AST 495.89±483.22 364.56±370.55 10.26 0.00

TBA 149.41±74.38 102.41±51.13 1.95 0.00

ALB 31.5±3.21 30.48±3.57 6.32 0.00

NH₃ 136.76±36.49 78.94±20.51 28.80 0.00

TNF-α 85.19±11.96 45.28±8.38 41.65 0.00

IL-6 73.75±13.43 37.09±10.29 49.67 0.00

PT 26.66±6.88 33.62±9.83 8.87 0.00

K⁺ 3.90±0.59 4.02±0.48 3.71 0.00

Na⁺ 139.07±5.58 138.21±4.45 48.87 0.00

Cl^- 100.8±4.75 99.79±4.73 12.71 0.00

Ca²⁺ 2.2655±0.21 2.22±0.19 7.99 0.00

表 3 B组生化指标的比较（n=84）

指标 治疗前 治疗后 t值 P值

TBiL 408.61±75.87 295.37±68.05 44.87 0.00

ALT 476.09±402.46 380.50±333.89 11.90 0.00

AST 484.09±417.18 372.57±325.35 9.96 0.00

TBA 125.69±66.10 93.67±55.51 17.02 0.00

ALB 31.31±3.25 2.75±2.43 9.73 0.00

NH₃ 132.30±38.88 80.83±28.86 21.13 0.00

TNF-α 83.83±14.34 46.60±9.76 50.42 0.00

IL-6 78.12±13.48 44.71±13.57 52.34 0.00

PT 27.12±7.57 33.96±9.79 8.04 0.00

K⁺ 3.80±0.55 3.93±0.48 6.62 0.00

Na⁺

137.98±5.40 137.00±5.35 6.07 0.00

Cl^- 100.695±4.40 99.585±4.46 7.43 0.00

Ca²⁺ 2.233±0.19 2.182±0.17 11.46 0.00

表4 生化指标下降幅度的组间比较

指标 A组 B组 t值 P值

TBiL 124.50±41.03 113.24±23.13 1.98 0.03

ALT 126.00±117.89 95.59±77.02 1.98 0.04

AST 131.33±122.72 111.52±102.64 1.97 0.25

TBA 47±26.60 32.02±17.24 1.98 0.00

ALB 1.60±1.61 1.56±1.47 1.97 0.03

NH₃ 57.83±19.26 51.47±22.22 1.97 0.04

TNF-α 39.91±9.19 37.24±6.77 1.97 0.03

IL-6 36.657±7.08 33.41±5.85 1.97 0.00

PT -6.96±7.53 -6.84±7.80 1.97 0.92

K⁺ -0.12±0.31 -0.13±0.18 1.98 0.79

Na⁺ 0.86±1.95 0.98±1.48 1.97 0.65

Cl^- 1.015±0.77 1.11±1.37 1.98 0.60

Ca²⁺ 0.05±0.06 0.05±0.04 1.98 1.00

2.2有效率及并发症

治疗后两组病人的消化道症状均有明显好转，两组的总有效率分别为70.0%和76.7%，差别无统计学意义（P>0.05）。B组有5例发生荨麻疹样过敏反应，给予抗过敏治疗后症状迅速消失，无重大不良后果。未观察到其它明确的不良反应。见表5。

表5 疗效及并发症的比较

指标 A组(n=30) B组(n=30) c²值 P值

有效率（%） 70 76.7 0.34 0.56

过敏（%） 0 16.67 3.49 0.06

３.讨论

肝脏是人体具有合成、分泌、代谢、解毒等功能的重要器官，重型肝炎患者肝细胞大量坏死，大量毒性代谢产物及炎症因子在体内蓄积，造成不利于肝细胞再生修复的内环境，形成恶性循环，易于形成多器官功能衰竭（MODS），肝功能衰竭患者病死率可达６０%－８０%^[1]。慢性肝功能衰竭的标准治疗为进行肝移植术治疗，但目前国内肝脏供体来源严重受限致使很多适合进行肝移植治疗的病人未能得及时治疗^[5]。各种非生物型人工肝技术（NBAL）是肝功能衰竭行之有效的治疗方法，可有效的清除患者体内的毒性代谢产物及炎症因子，并可以补充一些必要的营养物质，恢复或改善患者肝生存环境，使患者能够度过危险期，为其它的治疗措施起作用争取时间，也可作为肝移植的过渡治疗措施

^[6]。非生物型人工肝系统具有治疗方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化等优点，可分所病情的需要组合使用血浆置换（PE）/选择性血浆置换（FPE）、血浆（血液）灌流（PP/HP）特异性胆红素吸附、血液滤过（HF）、血液透析（HD）等治疗方法^[3]。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）为李氏非生物型人工肝系统中较为常用的组合治疗技术之一，自2010年以来在浙江大学附属第一医院、兰州军区总医院等多家医院在临床用于肝衰竭治疗，已经得到临床专家学者的认可，DPMAS的优势在于其不仅能吸附胆红素等多种毒性代谢产物，且能够大量吸附炎症介质，不耗费血浆，不良反应较少等^[7]。但目前国内在应用DPMAS治疗肝衰竭时仍偏向于与其它人工肝技术组合使用^[8,9，10]，未能在根本上缓解血浆等血制品在临床上供应紧张的局面，且组合应用多种人工肝技术势必会增加治疗费用，不良反应发生率亦会随之增加，因此阻碍为该技术在基层医院，尤其是困难地区基层医院的普及应用，使得大量适宜的病人丧失宝贵的治疗机会。

本研究中A、B两组各30例病人分别进行了92次DPMAS治疗和84次PE治疗，治疗后两组病人的消化道症状均有明显好转，两组的总有效率分别为70%和76.7%,差别无统计学意义（P>0.05），治疗后反映肝功能及炎症细胞因子等的指标均有下降，差异有统计学意义（P<0.05)，组间比较可见TBiL、ALB、TBA、TNF-α、IL-6下降率A组大于B组，差异有统计学意义（P<0.05)。本研究结果与张宝文^[1]和叶晓玲^[8]等人的研究结果相似，《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》（2016版）^[3]及黎代强^[7]的综述文章亦肯定了DPMAS在清除肝衰竭病人体内毒性代谢产物及炎症因子方面相对具有优势。电解质的变化及下降幅度组间比较无统计学意（P>0.05），考虑与我们重视治疗前后的内科基础治疗过程，维护电解质平衡有关。凝血功能的指标PT两组均有所延长，但变化幅度组间比较无统计学意义（P>0.05），这与叶晓玲^[8]等人的研究结果有所不同，考虑与治疗过程的抗凝治疗措施有关。一般情况下DPMAS治疗时部分凝血因子被吸附清除有关，而PE治疗则因随着大量新鲜或冰冻血浆的输入而凝血因子得到补充，因而凝血功能的变化呈相反的表现。本研究入组的60例病人所完成的全部176次治疗中均未观察到有出血及凝血的不良反应。本研究在治疗过程中观察到的明确的不良反应为B组有5例发生荨麻疹样过敏反应，给予抗过敏治疗后症状迅速消失，无重大不良后果，因而，可以认为此两种方法用于肝衰竭的治疗是安全的。综上所述，DPMAS治疗和PE治疗肝衰竭病人均安全有效，均可作为肝衰竭病人的治疗方案选择。DPMAS由于不受血浆用量的限制因而可以更频繁应用于病人的临床治疗，更适合在基层医院中推广。

参考文献

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1基金项目：广西百色市科学研究与技术开发计划（百科计20160604）

第一作者和通讯作者：农聪（1982-），男，本科，副主任医师，研究方向:肾内科，电子邮箱：2903813772@qq.com，电话18978602120