围手术期抗菌药物预防用药

围手术期抗菌药物预防用药

龚丽丽

攀枝花市米易县人民医院 617200

手术部位感染（Surgical site infection，SSI）是一种常见的外科手术并发症，往往是由于患者自身原因（肥胖、术前营养不良、糖尿病、慢性阻塞肺气肿、恶性肿瘤）、医源性因素（手术部位、住院时间、有无植入物）、抗生素的使用（用药时机不当、用药时间太长）、手术时间长短、手术技巧和缝合技术、手术方式的选择、术中低温等危险因素引起的。SSI包括切口层感染、平片感染、充填网塞感染、材料污染或过期，其中充填网塞感染的原因有外源性的术野污染、内源性的术野污染、补片缝线选择不当、术中补片卷曲等。有大量的研究表明，在围手术期预防性地使用抗菌药物能够有效预防手术部位感染，降低患者死亡率、医疗费用、住院时间和再入院率等，不过如何使用抗菌药物也是非常重要的，若使用不规范，可能会导致细菌耐药性增加或产生药物不良反应等，反而加重患者的病情。

手术部位感染多发于术后5~6日，超过80%的手术感染发生于术后30内。国际联合委员会健康组织的SSI判断临床标准为：①伤口中引流出大量脓性物质；②伤口自发裂开，伴随着脓性引流液；③伤口取样细菌培养结果呈阳性；④围手术期切口红肿或引流物流出。

围手术期抗菌药物的预防性使用原则包括术前用药时机、预防用药选择与剂量、疗程、给药途径这四个方面，接下来就为大家详细介绍一下。

术前用药时机：目前不用的指南关于围手术期抗菌药物的用药时机都有着不同的规定，美国CDC2017建议在清洁切口的手术中，缝合切口后即使存在引流管也无须追加预防用抗菌药物；WHO2016反对在术后延长使用预防性抗菌药物时间；《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》提出清洁手术用药时间不超过24小时，心脏手术根据具体情况可延长至48小时，清洁-污染手术和污染手术的用药时间不超过24小时，污染手术根据具体情况可延长至48小时；SHEA/IDSA2014建议所有类型的手术术后24小时应停止使用抗菌药物；NICE2008建议在麻醉开始时给予单剂量抗菌药物。根据手术的具体类型，术前用药时机可以选择手术切皮前，在皮肤或粘膜切开前的30min~60min内静脉输注给药，同时要考虑药物的半衰期，保证抗菌药物足以在手术过程中杀灭细菌。

预防用药选择与剂量：国内外指南关于围术期预防抗菌药物的选择存在一定的差异，国内倾向选择第一、第二代头孢菌素，针对格兰阳性菌则推荐克林霉素、万古霉素，针对阴性菌主要推荐氨基糖苷类等；国外指南则是按照手术方式和手术部位选择抗菌药物，并同时标明推荐强度，会比国内更细致实用一点。而抗菌药物的剂量则是根据患者体重或体表面积决定，国外指南推荐肥胖患者可以适当加大药物剂量，若手术时间过长则会在手术中追加抗菌药物，国内外的指南均有相关追加周期推荐。

疗程：抗菌药物的作用有效时间应覆盖整个手术过程，在这一前提下尽量缩短术后的抗菌药物疗程，所大部分指南会针对用药最佳时间做出推荐。

给药途径：目前临床上常用的给药途径是静脉输注，只要少部分是口服给药或局部用药。口服用药通常视为肠道手术做准备，WHO2016建议肠道外科手术可于术前进行口服肠道不吸收的抗菌药物来降低手术部位的感染风险。有关研究表明皮肤黏膜应用抗菌药物后很难达到有效浓度，反而增加了细菌产生耐药性的风险，所以应该尽量避免局部用药。另外还有切口冲洗、腔内灌洗、手术部位涂抹等给药途径，不过目前没有充足的医学证据证明这三种方式能够预防SSI的发生，不过可以不以预防SSI为目的进行操作。

总而言之，可以根据手术部位、手术类别、切口类型、手术时间等因素来针对性地选择围术期抗菌药物的种类及使用时机，另外需要注意预防性用抗菌药物并不能完全代替严格的消毒、灭菌、无菌操作，所以在围手术期的抗感染工作还需要多方面的努力。