“病证结合”思想指导针灸治疗颈椎病的心得体会

“病证结合”思想指导针灸治疗颈椎病的心得体会

袁榕澧

（成都中医药大学 四川 成都 610075）

作者简介：袁榕澧，女，出生于1992，本科就读于成都中医药大学针灸推拿学专业，现为成都中医药大学基础医学院2016级“仲景杂病证治与经方规律方向”研究生。

摘要：颈椎病是针灸治疗的优势病种，临床上常可通过“病证结合”思想来诊治，颈椎病主要病位在督脉。其次可通过所累及软组织、筋膜、神经的主要分布部位确定病邪所在的经络。循行于颈肩部的经络不外乎足太阳经、足少阳经、手三阳经。最后，分析颈椎病病机，从而确定补泻手法及配穴。三步相扣，旨在为临床辨治颈椎病提供更明确的治疗方案。

关键词：颈椎病、针灸、病证结合、辨病、辨经络、辨证施治。

颈椎病^[1]是因颈椎间盘退变或椎间关节退变及其继发性改变致使周围组织受累，并在临床引起各种相应症状的一类疾患。颈椎病是一种常见病，严重影响患者的身体健康和生活质量。根据受累组织和结构的不同，颈椎病有颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型等。颈椎病可归为中医学中“痹证”、“头痛”、“肩背痛”、“眩晕”、“痿证”的范畴，也由此可见颈椎病的临床常见症状为：肌肉僵硬、肢节转侧不利、肩背疼痛、头痛、头晕，日久肢体痿废不用。笔者本科就读于针灸推拿学，硕士期间虽转而研习中医方药经典，但对针灸的浓厚兴趣和热忱之心从未消减。今初上临床实践，摩拳擦掌，跃跃欲试，在接诊的数十例颈型颈椎病患者中，笔者谨守“病证结合”思想，通过针灸取得较为满意的疗效，现总结如下，以飱同道。

1.病证结合，分析基本病机，确立治疗大法

笔者导师江泳^[2]，临床倡导“病证结合”思想治疗疾病。即以“辨病”，寻找疾病共性病机，即基础病机，从而确立基本治疗大法为第一要务。颈椎病的本质是由于椎间盘退行性改变，并累及周围的血管、神经、脊髓组织，而出现一系列主要以颈、肩、头、手，甚至是腰背为受累部位的疾病。督脉乃循行于脊柱，统领一身之阳气，治疗当以督脉为主要病位。其次，中医讲“不通则痛，不荣则痛”，颈椎病的本质是气虚血瘀，本虚标实的疾病，并非单一的虚实可导致。施杞^[3]等也认为气虚血瘀是颈椎病的根本病机，可从气血理论上认识颈椎病，瘀血不除，新血不生，气虚无援，血运不畅，从而引起不荣则痛。

颈椎自身防御功能不足，风寒湿邪气才有机可乘，导致瘀血寒湿痹阻，气血运行受到阻碍，而督脉贯穿于脊柱，循颈椎上行于脑，脑为髓海，长期的气血不通又使髓海失养。因此，气虚血瘀的病机周而复始，贯穿于疾病的整个发展阶段，所以针灸治疗当益气通络，活血化瘀，针刺与灸法并用，视病机虚实的侧重，轻重、缓急来选择多针或者多灸。

2.取穴思路

督脉循行于脊柱，贯穿颈、胸、腰、骶椎，《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折”，《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强而厥”，且“督为阳脉之海”，统领循行于颈肩背部的诸条阳经，因此从“辨病”的思路上来看，督脉为颈椎病主要所病之经，当以督脉为主要病位来确立基础穴位。赵征宇^[4]教授临床运用金针大师王乐亭“督脉十三针”治疗颈椎病，效果确切。颈型颈椎病同时累积局部组织，同时，在《素问·骨空论》及《灵枢·经脉》的描述中，不难发现同时循行于颈肩部的经脉还有足太阳膀胱经、足少阳胆经及手三阳经，那么按所累及组织的经络循行所在，就可以在“辨经络”的思路上再进一步取穴。

2.1.辨病取穴——督脉、阿是穴

《素问·骨空论》及《灵枢·经脉》日督脉：“起于少腹以下骨中央……少阴上股内后廉贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中……”

基础穴位：百会、风府、大椎、陶道、身柱、阿是穴。

百会：颈型颈椎病迁延日久可出现头晕、头痛的症状，原因在于颈椎及周围结构变性，压迫椎动脉，使血液无法顺利上达脑窍，取百会可通经活络，安神醒脑。

风府：很多颈椎病患者主诉在受风受凉后加重，原因是寒性收引凝滞，使血液闭阻于筋脉，表现为脊强反折，肌肉酸痛，取风府可祛风解表，通经活络。

大椎：有强壮补益，通经活络之用，大椎为第七颈椎，又叫隆椎，为手三阳经与督脉交会之处，老百姓所说的“富贵包”就是大椎穴周围组织受累。虚则可针之、灸之强壮补益，实则可刮痧、针之解表泻热，对于外邪侵袭，长期劳损的患者可取大椎穴。

陶道：通经活络，镇静熄风，多用于肩颈部肌肉痉挛，头晕头痛等。顾忠平^[5]以陶道穴为主治疗交感型颈椎病，并予双侧风池、肩井接电针，治疗效果明显优于利多卡因注射的对照组。

身柱：通经活络，强身健体，身柱傍风门穴，可镇静熄风，所治与人体内生之热有关，摇摆眩晕，火极而生热之风可取之。

阿是穴：患者颈椎受累的痛点，不一定在某条经络上，阿是穴是当下最突出的发病部位，所以也当从辨病的角度上理解。

2.2.辨经络取穴——从《素问·骨空论》及《灵枢·经脉》可知，除了督脉以外，循行于肩颈背部的经络还有足太阳膀胱经，足少阳胆经、手阳明大肠经、手太阳小肠经，手少阳三焦经。临床上为病人进行体格检查时，多能发现颈椎病累及何经，正所谓“经脉所过，主治所及”。例如患者除了颈椎不适还出现手臂手指发麻，便可进一步询问发麻的具体部位，小拇指及手臂背部桡侧发麻则是手太阳小肠经受累；如果是中指及手臂背部中间发麻则是手少阳三焦经受累。再比如患者合并有肩背痛的情况，疼痛部位出现在肩胛骨的体表投射区，多是小肠经受累；若疼痛出现在脊柱两侧的斜方肌、多是足太阳膀胱经受累。只要熟悉经络的循行，便可依经取穴，穴位的得气感往往会让病情取得速效。同时，颈椎病中最常见的神经根性颈椎病的临床表现有手臂、手指疼痛发麻，所以我们可以结合解剖学臂丛神经的走行结合经络循行来取穴，这便是辨经络最直观的体现。李金牛

^[6]等在对脊神经定位诊断结合手三阳经循经取穴治疗神经根型颈椎病的研究中发现：(1)手阳明经证：颈部疼痛伴肩峰前方，上臂外侧前廉、肘关节外侧、前臂桡侧、示指、拇指疼痛、麻木；(2)手少阳经证：颈部疼痛伴肩峰后方，上臂外侧、肘尖、前臂伸侧尺桡骨之间、环指、中指疼痛、麻木；(3)手太阳经证：颈部疼痛伴肩胛部、上臂。外侧后廉、肘关节内侧、前臂尺侧、手掌尺侧、小指疼痛、麻木。

2.2.1.足太阳膀胱经：“起于目内眦，上额，交巅…其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中……”。

取穴：天柱、大杼。

天柱：通经活络，镇静西风，通窍明目，人体以头为天，颈项为支柱，穴位在颈部，故称为“天柱”，天柱是颈椎病的重要取穴部位，配养老可止眩明目，配束骨可治项强恶风。《针灸大成》云天柱：“治头风、目眩、鼻塞、项强诸病。”

大杼：为手足太阳交会之穴，也是八会穴中的骨会，可通经活络，泻热解表，配绝骨、夹脊穴可通经络、强筋骨，调气血，主治颈椎病。

2.2.2.足少阳胆经：“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……”。

取穴：风池、肩井

风池：为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，有疏风清热，通经活络，镇静熄风之效，配肩井、颈百劳可治疗颈椎病和肩关节周围炎，余乐^[7]等临床观察发现针刺风池、后溪配合夹脊穴对椎动脉型颈椎病患者的椎基底动脉供血异常情况有良好的改善效果，可有效减轻眩晕、头痛、颈肩痛等症状。

肩井：为手足少阳经、足阳明胃经和阳维脉的交会穴，可通经活络，强壮补益，醒脑开窍，配天柱、大椎、外关可治疗外邪侵袭所致的颈椎病，肩井穴是颈椎病的重要取穴，穴位经气充盛，容易得气，单纯用推拿手法便可获良效。楚洪波^[8]在观察以点按肩井为主的推拿手法和针刺电针组的两组治疗中发现，推拿手法治疗组的总有效率高于针刺治疗组，且点按肩井穴无毒副作用，安全舒适，易于推广。

2.2.3.手阳明大肠经：“起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上……”。

取穴：手三里、肘髎、手五里、臂臑、肩髃 

手三里：通经活络，主治臂神经痛，肩周炎，急性腰扭伤等。杨焕苗^[9]发现通过远端取穴，针刺手三里、外关穴可以改善颈椎软组织的紧张度，缓解颈部肌肉对椎动脉的压迫和对椎体的牵拉，从而达到改善椎动脉型颈椎病的效果。

臂臑：通经活络，主治肩臂疼痛，颈项拘急，配强间有活络止痛的作用，主治颈项强。

肩髃 ：通经活络，主旨肩臂不遂，肩周炎，谢丁一^[10]等在对神经根型颈椎病患者的热敏穴温度性特征研究中发现，肩髃穴热敏组热觉阈值、热痛阈值和热耐痛阈值分别高于非热敏组，差异具有统计学意义。

2.2.4.手太阳小肠经：“起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上……”。

取穴：后溪、养老、肩贞、天宗、秉风、肩外俞、肩中俞

后溪：通经活络，配天柱可舒筋止痛，主治颈项强痛，落枕。后溪穴是八脉交会穴之一，与申脉穴相配治疗颈椎病；且后溪穴为小肠经之输穴，《难经·六十八难》说“输主体节重痛”，颈椎病引起的手臂小肠经部位疼痛、麻木可取之。

养老：通经活络，可治疗肩背肘臂疼痛不举，项强，头痛，配风池可祛风止痛，配天柱可治眩晕眼花。养老是小肠经的郄穴，阳经的郄穴主治急性痛症，

天宗：通经活络，主治肩臂疼痛，肩重不举，

秉风：：通经活络，主治肩臂疼痛，肩重不举，配肩髃 、外关，有舒筋通络活血的作用，主治上肢酸麻，肩周炎

肩外俞：通经活络，配大椎、后溪可舒筋活络、解痉止痛，主治肩背疼痛，颈项强急。

2.2.5.手少阳三焦经：“起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩……”。

取穴：中渚、外关、天井、肩髎、天牖

中渚：通经活络，主治手指屈伸不利，肘臂肩背痛，头痛，中渚是三焦经的输穴，体节重痛可取之。

外关：通经活络，主治颈项肩背疼痛，上肢痹痛，外关为八脉交会穴

天牖：通经活络，主治项强，头痛，颈部肌肉痉挛。黄月莲^[11]在研究中发现，十二经别包括“离、入、出、合”四部分，“六合穴”是颈部阴经于阳经气血平衡的枢纽，《灵枢·根结第五篇》说：“手少阳根于关冲，溜于阳池，注于支沟，入于天牖、外关也。” 天牖便是颈部其中一个气血枢纽，可活血通络。

2.3.辨证施治

参考《中医病证诊断疗效标准》^[12]可将颈椎病分为五种证型；风寒湿型、气滞血瘀型、痰湿阻络型、肝肾不足型、气血亏虚型。热者寒之，寒者热之；虚则补之，实则泻之，不盛不虚，以经取之。在辨病和辨经络的基础上，可以根据病机性质进一步选穴。风寒湿型配风池、足三里、神阙，风池用泻法，足三里加温针灸，神阙不针刺，只需温和灸；气滞血瘀型是整个其他证型共同演变的结果，最终颈椎病的产生就是一个“不通则痛，不荣则痛”的状态，配肩髃 、内关、天宗，均用泻法，另可在痛点刺络放血，有祛瘀生新的作用；痰湿阻络型配丰隆、天枢、脾俞，丰隆、天枢用泻法，脾俞加温针灸；肝肾不足型配肝俞、肾俞，神阙、关元，针刺用补法，并加用温和灸；气血亏虚型可配足三里、中脘、章门、关元，神阙。神阙不针刺，余穴用补法，并加用温和灸。

结语：

3.结语：

“病证结合”思想是临床诊治疾病的重要思想。第一步，通过X光片、CT等现代医疗手法，和臂丛牵拉试验、椎间孔分离试验、旋颈试验等体格检查，做出对颈椎病的直观诊断，得知颈椎病主要是颈椎椎体受累，并影响了附着的软组织、筋膜，主要并在脊椎，也就是督脉循行所过的位置；第二步，按照经络理论，穴位为气血汇聚之处，易得气，即“酸、麻、重、胀”感，许多颈椎病的阳性反应点也都是在经络上，纵观循行于颈肩部的经络，不外乎足太阳、足少阳和手三阳经，再从颈椎病的疼痛、麻木反应的部位，确定累及的经络；第三步，病有八纲，即阴阳、虚实、寒热、表里，分析疾病病机，确定补泻手法和加减配穴，也是不可忽视的一步。三步相扣，临床诊治思路方能更清晰明确，为颈椎病的治疗提高疗效。

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