快速性室性心律失常的药物治疗进展研究

快速性室性心律失常的药物治疗进展研究

蒋劲松

广西壮族自治区江滨医院 530021

【摘要】：室性心律失常是一种起源于心室的心律紊乱，快速性室性心律失常会对患者的血液循环产生影响，导致心功能不全、室颤甚至是猝死，严重威胁到了患者的生命。及时且正确的救治是改善临床结局的关键，本文对快速性室性心律失常的药物治疗进展进行综述。

【关键词】：快速性室性心律失常；发病机制；药物治疗

快速性室性心律失常起病突然，且病情进展迅速^[1]，病死率较高，及时明确诊断并判断室速的原因、诱因，分析对预后的影响，同时采取及时的救治，对于患者预后的改善具有十分重要的意义^[2]。本文对快速性室性心律失常进行概述，并从发病机制、急诊处理、药物治疗进展进行综述。

快速性室性心律失常的概述

快速性室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤动等类型。室性心动过速在冠心病等器质性心脏病患者中常见，而特发性室性心动过速主要在无器质性心脏病的患者中发生^[3]，持续性室性心动过速患者的血流动力学恶化，会向心室颤动进展，容易出现猝死；心室扑动及心室颤动的病情最为危重，是患者出现心脏性猝死的重要影响因素。

快速性室性心律失常的发病机制

快速性室性心律失常的电生理发作机制为：（1）触发活动：从动作电位期间或之后出现膜电位振荡会引起触发活动。早期后去极会触发多形性心动过速，晚期后去极会使细胞内钙增加。（2）自律性：由无触发的肾上腺素刺激所致的自律性诱发的局灶性室性心动过速比较少见，但在应激情况下或者是使用异丙肾上腺素时，局灶性室性心动过速可无休止的发展^[4]，可使用β-肾上腺素受体进行抑制。自律性室速在结构性心脏病患者中多见。（3）折返：疤痕区域折返会导致持续性单形性室速的发生。除了程序刺激之外，浦肯野纤维和特殊传导系统内的折返也会诱发持续性单形性室速，出现左心室功能恶化。

快速性室性心律失常的急诊处理

在对快速性室性心律失常患者进行就诊处理时，应直接进行经胸直流电复律^[5]，使患者的窦性心律快速恢复，同时予以针对性的药物维持窦性心律，并对原发性病进行及时的处理，明确室速发生原因，如低氧、酸中毒、电解质紊乱等，并纠正相关因素，防止出现猝死。

当快速性室性心律失常患者出现明显症状时，一般直接采用药物治疗，若是患者不符合用药指征，或者是在药物治疗无效的情况下，需要采取非药物治疗手段。针对伴有急性血流动力学障碍的快速性室性心律失常患者，应选用电击复律；针对反复发作且存在室颤或是休克的患者，应在电击复律后，将埋藏式心律转复除颤器植入^[6]；针对特发性室速患者，可予以导管射频消融术治疗。在采用电击除颤治疗快速性室性心律失常时，应注意患者是否符合电击除颤适应证，合理选择除颤能量。

快速性室性心律失常的药物治疗

西药治疗

目前临床上常用于治疗快速性室性心律失常的药物以Ⅲ类抗心律失常药物、β受体阻滞剂为主。其中Ⅲ类抗心律失常药物的代表性药物为胺碘酮和索他洛尔，但索他洛尔的长期疗效还需要扩大样本进行下一步研究，而胺碘酮作为多离子通道阻滞剂，最新指南推荐其可作为抗心律失常的一线药物。胺碘酮可对患者的血流动力学进行控制。胺碘酮早期静脉用药、口服用药的效果存在差异，在治疗时应注意患者是否满足适应证。静脉注射胺碘酮可起到β受体阻滞剂、钠通道阻滞等作用，而口服胺碘酮以钾通道阻滞作用为主要表现。胺碘酮能够对多种离子通道所致的电生理效应进行有效抑制，使心房、房室旁路传导减慢，有助于动作电位时程和有效不应期延缓，具有较好的抗广谱心律失常作用。快速性室性心律失常患者长期服用胺碘酮治疗期间，应进行随访，叮嘱患者定期检查电解质、甲状腺功能等指标，通过治疗方案的调整来延缓疾病进展。

β受体阻滞剂可使心力衰竭患者的猝死率降低，可对恶性心律失常患者的临床症状进行较好地控制，减少猝死发生风险，具有较高的临床安全性。在使用β受体阻滞剂为快速性室性心律失常患者治疗时，应注意及时用药，及时用药能够在短时间内控制疾病进展，减少用药剂量，并降低不良反应发生率。艾司洛尔是可对机体β1受体、窦房结的自律性作用进行抑制，促使患者静息和运动状态下的心律减缓，有助于控制血压水平，减少心肌耗氧量。盛祖桃,吕云,高彦^[7]使用艾司洛尔为70例快速性室性心律失常患者治疗，治疗后患者的心室率以及舒张压、舒缩压明显降低，临床治疗有效性和药副反应发生率分别为91.4%、4.3%，说明了艾司洛尔在该病治疗的安全性和有效性均较高。

中医治疗

中药汤剂治疗

根据经典方进行加减治疗可防治室性早搏、心动过速等各种类型的心律失常。临床中采用灸甘草汤、复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等中药汤剂进行加减治疗可有效改善快速性室性心律失常患者的临床症状。

中成药治疗

临床中应用稳心颗粒、参松养心胶囊、枣仁宁心胶囊、复律宁颗粒治疗快速性室性心律失常的报道较多，说明了上述中成药的治疗效果较好，能够提高中医症候疗效，阻止病情持续恶化。参松养心胶囊对缓慢型及快速型心律失常皆有良效。胡昊等^[8]系统评价参松养心胶囊抗心律失常的有效性和安全性。Meta分析结果显示:与对照组比较,①在疗效方面,参松养心胶囊优于美西律[OR=2.96,95%CI(1.79,4.87)]、心律平[OR=2.41,95%CI(1.60,3.62)],但与胺碘酮无显著差异[OR=1.25,95%CI(0.88,1.71)]。②在安全性方面,致心律失常发生率参松养心胶囊明显低于心律平[OR=0.06,95%CI(0.01,0.35)]和胺碘酮[OR=0.05,95%CI(0.02,0.17)],胃肠道不良反应发生率参松养心胶囊与对照组相比差异无统计学意义。结论表明参松养心胶囊抗心律失常疗效与目前常用的西药相当,而致心律失常率发生较低,胃肠道不良反应发生率与西药无明显差异。张新昕等^[9]将62例快速型心律失常患者随机分为2组,治疗组参松养心胶囊(口服4粒/次,3次/天)+琥珀酸美托洛尔(23.75mg/次,1次/天)对照组琥珀酸美托洛尔口服23.75mg/次,2次/天)组，两组共治疗2周，结果:治疗组的临床疗效优于对照组,与对照组间有显著差异(P<0.05)，表明参松养心胶囊对快速型心律失常的治疗中可以减少琥珀酸美托洛尔的用量,并取得了显著的疗效。何颖等^[10]利用Meta分析法评价稳心颗粒治疗心律失常的有效性及安全性，共纳入25项研究的2 947例患者，研究表明：稳心颗粒治疗心律失常在临床疗效方面优于普罗帕酮(,P<0.000 01)、美托洛尔(P<0.000 01)、盐酸美西律(P<0.000 1),与胺碘酮相比无显著性差异(P=0.16);在改善心电图方面,稳心颗粒优于普罗帕酮(P<0.000 01),与美托洛尔无显著性差异(P=0.23);在安全性方面,稳心颗粒致胃肠道不良反应发生率低于胺碘酮(P=0.04);致心律失常发生率低于胺碘酮(P<0.000 01)，说明稳心颗粒治疗心律失常安全有效。

针灸干预

通过针灸治疗，可起到活血通络、益气补血的效果，有助于快速性室性心律失常患者血液循环的改善^[11-13]，可减缓心率，降低血压水平，促使患者的心功能恢复。对双侧心俞、厥阴俞、神门、三阴交、内关、足三里等穴位进行针刺治疗，并根据患者实际情况添加穴位，能够促使气血运行、心律复常，增加缺血区血流量^[14]。

小结

西药、中药在快速性室性心律失常的治疗中各具优势，中西医结合治疗的发展前景也较为广阔，但存在以下问题：（1）目前尚无快速性室性心律失常的统一辨证分型和疗效判定标准；（2）快速性室性心律失常的病因病机方面还有待进一步的研究；（3）临床缺乏前瞻性的研究，且实验科学性和严谨性不足。因此为了快速性室性心律失常患者疗效的提高，应制定统一的标准，并扩大样本量进行多中心的深入研究；（4）中医药在心律失常疾病患者病情控制方面所具有的优势正在不断的凸显，其所产生的毒副作用相对较小，且较为经济实惠，远期治疗效果更加可靠，近年也取得了一些研究成果，但客观的存在证候类别分散、遣方用药随意性大、临床研究样本不多的状况，而且以低层次的临床观察为主^[15-16]。

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