小儿支气管哮喘持续状态24例临床分析

赵玉珠　王玲

　　支气管哮喘是目前儿童的常见病，并有逐年增加趋势，而哮喘持续状态(SA)是哮喘的严重发作。现将1994年～1997年收治的24例哮喘持续状态病例报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　24例均符合全国儿科哮喘协作组制定的诊断标准［1］。男18例，女6例，男：女＝3：1，＜5岁6例，＜10岁14例，＜14岁4例，发病季节：春季6例，夏季2例，秋季6例，冬季10例。诊断哮喘后的病程，＜3年5例，＞3年19例。哮喘发作次数＜5次/年14例，＞5次/年10例。
1.2　伴发其它过敏性疾病情况　过敏性鼻炎22例，荨麻疹2例，青霉素过敏2例。
1.3　诱发哮喘持续状态发作的因素　呼吸道感染11例，占45.83％；油漆吸入4例，占16.67％；精神因素4例，占16.67％；冷空气吸入(气候变化)2例，占8.33％；运动后2例，占8.33％；食用海鲜1例，占4.17％。
1.4　临床表现　全部病例均有典型的气喘、咳嗽、面色苍白、唇周发绀，呼气性呼吸困难、端坐呼吸、三凹征、双肺满布哮鸣音，心率加快，有4例并发酸中毒，1例并发肺炎，无其它严重并发症发生。按哮喘评分法［2］：5分～6分。
1.5　治疗及转归　入院后给予充分有效的吸氧，常规应用氨茶碱静脉滴注，每次用量(4～5)mg/kg，必要时6h～8h重复1次或1mg/kg.h－1用微泵缓慢静脉滴注维持，直到哮喘缓解好转。糖皮质激素用氢化可的松或地塞米松，常规剂量给药，每天1次～2次，疗程2d～4d。在静脉用药的同时，采用倍氯米松加沙丁胺醇吸入治疗，较小患儿由家长协助辅以储雾罐及面罩吸入。先吸入沙丁胺醇气雾剂1揿/次(每揿约100μg)，每天3次～4次，症状缓解后停用。在吸入沙丁胺醇气雾剂1min～3min后吸入倍氯米松2揿/次(每揿约50μg)，每天3次，吸入后及时漱口。伴发热、感染患儿加用抗生素治疗，及时纠正水电解质、酸碱平衡。全部病例均在32h内缓解。
1.6　过敏原检测　选用上海医科大学螨类研究室提供的20种过敏原液，对本组哮喘患儿在临床症状控制后进行双侧前臂内侧皮肤过敏原点刺试验，观察记录阳性结果。皮肤点刺试验前3天停用抗组胺类、泼尼松等药物。结果：组胺阳性100％，有1种～5种过敏原阳性占34％，有6种～10种过敏原阳性占53％，11种以上过敏原阳性占13％，其中阳性率最高为粉尘螨、户尘螨达69％，海蟹、海虾59％，棕榈56％，芒果55％，蟑螂28％，香烟10％。
1.7　预防性治疗的随访情况　本组有10例在家用沙丁胺醇、丙酸倍氯米松气雾剂吸入作为预防性治疗，两者均每天3次，每次1揿，有8例(有效率80％)使用2月～3月后，哮喘发作次数减少，发作时症状减轻。

2　讨　　论

　　哮喘持续状态(SA)是威胁生命的危重症，因此必须迅速、有效进行抢救，否则常会造成死亡。SA的治疗主要是消炎、解痉、水化及必要时机械通气等。本组24例经抢救治疗均痊愈出院。现将有关几个问题讨论如下：
2.1　SA常在哮喘的基础上因某些诱因而发作，因此，探讨SA的诱发因素，并注意其预防是减少SA、降低死亡率的关键。感染尤其是呼吸道感染是诱发SA的重要因素，本组因呼吸道感染诱发者11例(45.83％)。感染因子可能通过变态反应机制引起发病，另外感染本身可刺激支气管迷走神经导致气道的高反应性。非特异性刺激物质如油漆、烟、灰尘等也是诱发SA的重要因素。本组因吸入油漆味诱发者4例(16.67％)，这些物质可刺激支气管粘膜，引起反射性咳嗽、支气管痉挛，导致气道高反应性。本组因吸入冷空气诱发者2例(8.33％)。有学者认为空气污染日趋严重也可能是支气管哮喘患病率增加的重要原因之一。精神因素是诱发SA发作的因素之一，本组因此而诱发者4例(16.67％)，有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经的兴奋。过度运动是诱发SA发作的又一因素，本组2例(8.33％)因过度运动而发生SA。其发生机制是非免疫性的，可能运动时在短时间内从肺泡经气道呼出大量水份及热量的丢失，造成气道冷却而引发支气管痉挛。其它的诱发因素如天气变化、食用海鲜也占相当比例，应引起注意。选用多种过敏原液对患儿进行皮肤点刺试验，明确过敏原种类并加以避免，可以达到减少及控制发作的目的。从结果中看尘螨过敏居首位，阳性者69％，与陈育智等报道69.7％相符。螨仍是当今引起过敏性哮喘的最重要因素。海蟹、海虾、蟑螂均占较高比例，这与气候、环境、饮食习惯等有关。
2.2　哮喘的本质是一种气道慢性炎症性疾病，抗炎治疗已成为治疗SA的关键。糖皮质激素是控制气道过敏性炎症和降低气道高反应性最有效的药物之一，而吸入疗法因所用药量小、局部高效、不良反应少成为国外主要给药途径［3］。本组吸入倍氯米松(300－400)μg/d，哮喘症状明显改善，并且小剂量吸入(100～200)μg/d，可用于预防性治疗。沙丁胺醇气雾剂为β2受体激动剂，能迅速扩张支气管，有起效快、作用强、效果好、不良反应少等优点，仍为解除哮喘症状的最佳治疗药物之一。茶碱类用于治疗哮喘已逾60年，近年研究发现除支气管扩张作用之外，尚具有其它抗哮喘功能。在治疗SA的过程中，体会到在首次足量用药6h后用其维持量，用微泵静注维持，效果明显，且较安全。本组24例无1例发生不良反应。有条件的做氨茶碱血浓度检测更理想，氨茶碱的有效血浓度以(10～20)μg/mL为宜。

2.3　对患儿及家长的教育管理［4］：目前哮喘治疗一大问题是许多患儿及家长尚未认识到长期坚持治疗的重要性。应给患儿及家长提供适当的疾病知识，消除家长对使用激素的排斥心理，正确使用气雾剂药物，避免接触过敏原，使之能很好地与医生制定的医疗计划保持一致，并根据病情调查治疗，以达到控制哮喘的目的。

作者简介：赵玉珠(1962－ )，女，学士学位，主治医师，研究方向：小儿呼吸系统疾病。
赵玉珠(浙江省建工医院，浙江 杭州　310005)
王玲(浙江省建工医院，浙江 杭州　310005)

参考文献：

［1］　中华结核和呼吸杂志编辑委员会.支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断标准.中华结核和呼吸杂志，1993，16(哮喘增刊)：25
［2］　吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.624～632
［3］　Djukanovicr，Rochewr，WilsonJw，et al.mucosal inflammation in asthma.Am Rov Respir Dis 1990，142(2)：434～457
［4］　吕　波，蔡定帮，许　煊，等.100例小儿哮喘综合治疗管理的研究.新医学，1999，30(5)：269～270