消化道吻合器应用失误及其防范

牛清华　李庆　张继新

　　1988年3月～1999年6月在486例食管贲门癌切除行消化道重建手术当中应用沪产GF-Ι型吻合器，收到比较满意的效果。但其中12例(2.47％)出现失误甚至失败。本文仅对此组病例作一总结，并提出几点防范措施。
1　临床资料
　　本组12例，男9例，女3例，年龄46岁～79岁。食管癌8例，贲门癌4例。食管胃弓上吻合5例，颈部吻合3例，贲门癌4例均为食管胃弓下吻合。食管癌均用26号，贲门癌均用28号吻合器。
2　吻合器失误情况及其对策
　　使用吻合器失误情况按出现例数多少依次为：切割不全4例：吻合完毕，吻合器不能拔出，检查发现吻合处部分粘膜切割失败，用剪刀剪断未切断的粘膜，缓缓退出吻合器。钉合不全(吻合口部分未吻合)3例：取下吻合器检查吻合口发现钛钉脱落1枚～3枚，吻合口有0.5cm～1cm裂开。行全层缝合食管胃2针～4针，外层再常规加强缝合1W。1例术后2d发生吻合口瘘，经闭式引流治疗而愈。吻合口食管胃全脱开2例：关闭胃吻合口，另选胃其它部位吻合成功。食管肌层裂开2例：均发生在食管腔较细患者，插入抵钉座后肌层裂开，但粘膜完整，继续吻合，褥式缝合食管肌层3针。术后推迟进普食时间，恢复良好，未发生吻合口并发症和食管憩室；吻合器安装失误(抵钉座未放塑料垫圈)1例；吻合器不能取出，剪开吻合口，取出吻合器，改为手工吻合成功。
3　讨　　论
　　应用吻合器行消化道重建，缝切一次完成，节省了手术时间，吻合口并发症大大减少。但亦有应用失误甚至失败的教训。为此我们按操作程序提出几点防范措施。首先检查吻合器各部件，如有无缺钉，是否安装塑料垫圈等。如此可防止钉合不全、吻合失败等现象发生；根据食管腔直径选择吻合器型号，食管内置入钉槽头时，用3把Allis钳呈等边三角形钳夹食管，必要时用手指适当扩张食管。如此可顺利将钉槽头置入食管腔并避免肌层裂开；吻合器主机套入中心杆时动作要轻柔，以防钛钉脱落导致吻合口钉合不全；旋紧尾端螺母时松紧要适度。勿过紧过松，除参考吻合器标尺外，可观察食管胃对合情况。一般来说，胃浆肌层被挤压稍膨出组织稍发白即可。本组2例食管胃吻合处全脱开，均因标尺失灵，惟恐对合不好，螺母旋转过紧使食管胃组织被压榨过重所致；退出吻合器时要缓慢，不要用力过猛，以防有切割不全时强力退吻合器造成吻合口的撕裂，甚至导致吻合失败；吻合完毕，要仔细检查吻合口吻合情况，如有吻合不全，适当全层缝合防止吻合口瘘的发生；为确保吻合成功，吻合口可适当褥式加强缝合1W，或用大网膜吻合1W。近年来有用医用吻合胶涂布吻合口者；要选择好适应征，对食管或胃高度水肿患者最好不使用吻合器。术前食管梗阻严重者，要用高渗盐水冲洗食管，减轻水肿。
　　总之，应用吻合器有许多益处，但使用不当亦会引起严重的吻合口并发症。我们认为了解吻合器的设计原理，熟悉其操作程序，熟练掌握其操作方法是吻合成功的关键。

作者简介：牛清华(1956－ )，男，河北省新乐市人，学士学位，副主任医师，研究方向：电视胸腔镜的临床应用。
牛清华(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)
李庆(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)
张继新(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)