布地奈德对RSV毛支患儿鼻咽分泌物中MCP-4 MDC水平的影响

【摘要】  目的 观察雾化吸入布地奈德对呼吸道合胞病毒(RSV)毛细支气管炎（毛支）患儿的治疗效果和对鼻咽分泌物(NPS)中MCP-4 、MDC水平的影响，探讨布地奈德治疗RSV毛细支气管炎的机制。 方法 收集RSV检测阳性的毛支住院患儿57例，分成布地奈德雾化吸入组（激素组29例）和非激素组（28例）。急性期、恢复期分别抽取NPS,采用酶联免疫吸附法测定RSV毛支患儿NPS中MCP-4、MDC水平。 结果 在急性期，RSV毛支患儿激素组NPS中MCP-4、MDC含量与非激素组比较均有下降，但无显著性差异（P均＞0.05）；恢复期激素组NPS中MCP-4含量与非激素组比较有显著下降（P＜0.01），而MDC含量比较无显著性差异（P＞0.05）。雾化吸入布地奈德可以改善RSV毛支患儿临床症状，但不能缩短住院时间。在急性期，中、重度患儿组NPS中MCP-4 、MDC含量均显著高于轻度组。结论 布地奈德雾化吸入能明显改善RSV毛支患儿的症状，其治疗作用可能与减少NPS中MCP－4水平有关。NPS中的MCP-4、MDC水平可反映毛支的病情严重程度。

【关键词】  RSV毛细支气管炎 糖皮质激素 单核细胞趋化蛋白4 巨噬细胞衍生趋化因子

【Abstract】  Objective  To observe the effect of inhalational glucocorticoids（budesonide）on RSV bronchiolitis and the regulation of glucocorticoids on MCP-4, MDC in NPS (nasopharyngeal secretions). Methods  NPS samples were obtained from RSV bronchiolitis patients in the acute and rehabiliation stage. According to the clinical symptoms，57 samples were pided into mild bronchiolitis group and severe bronchiolitis group. All the patients had not taken any glucocorticoid within 2 weeks before the hospital admission,and half of them were treated by glucocorticoid (budesonide)randomly. ELISA was used to determine the concentrations of MCP-4, MDC in NPS. Results  Compared with control group, in the acute phase, the level of MCP-4 and MDC of NPS in glucocorticoids treating group were decreaced, but there was no significant difference (P>0.05). In the restoration stage, the level of MCP-4 in glucocorticoids treating group were markedly lower than those in control group（P＜0.01）; the level of MDC in glucocorticoids treating group were lower than those in control group, there were no difference (P>0.05). Not only in the acute phase but in the restoration stage,the clinical evalution scores of RSV bronchiolitis in glucocorticoids treating group were not significantly lower than those of control group.However, on the third day , the clinical evalution scores of RSV bronchiolitis in glucocorticoids treating group were significantly lower than those of control group. Inhalational glucocorticoids（budesonide）on RSV bronchiolitis can't decrease significantly the length of stay in the hospital. Conclusions  The beneficial effect of inhalational glucocorticoids on RSV bronchiolitis may be at least in part due to their direct inhibitory effect on MCP-4 generation. Level of MCP-4 and MDC can reflect the severity of RSV Bronchiolitis.    

    【Key words】  RSV bronchiolitis  Glucocorticoid  MCP-4  MDC   

　　　毛细支气管炎（简称毛支）是婴幼儿最常见的下呼吸道感染,近年来吸入糖皮质激素，尤其是布地奈德广泛应用于急性毛支的治疗，以降低气道高反应性，但迄今为止对其应用价值尚存在争议。美国儿科学会的诊治指南中不推荐常规应用糖皮质激素治疗毛细支气管炎［１］。但也有研究表明，呼吸道合胞病毒(RSV)毛支后给予普米克或布地奈德(BDP)气雾剂8周，患儿再发喘息率和再次住院率明显减少，肺功能有明显改善［２］。近年的研究表明，Th1/Th2细胞及细胞因子的比例失衡在毛支发病过程中发挥着重要作用,尤其与Th2细胞的功能亢进密切相关［３］。毛支的气道炎症存在明显的单核细胞、嗜酸细胞和T细胞的浸润，而趋化因子参与嗜酸细胞和Th2细胞的募集。单核细胞趋化蛋白4(MCP-4) 、巨噬细胞源趋化因子（MDC）均是C-C趋化因子，能选择性的将Th2细胞从外周募集至炎症部位，从而引起Th2介导的炎症反应［４，５］。2005年11月至2006年3月作者研究布地奈德雾化吸入对RSV毛支患儿鼻咽分泌物(NPS)中MCP-4 、MDC水平的影响, 探讨布地奈德治疗毛细支气管炎的机制。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  选择RSV检测阳性的毛支住院患儿57例，均符合诸福棠主编《实用儿科学》第７版诊断标准［６］，均为首次发病，入院前2周内未用糖皮质激素，无基础心肺疾病。患儿临床分度参考Bearman等［７］提出的标准，根据呼吸次数、哮鸣音、发绀情况及辅助呼吸肌参与4项临床评分，≤6分为轻度；7～9分为中度；10～11分为重度，理论最高分为12分。分为轻、中、重度。57例患儿随机分成两组，即激素组和非激素组，非激素组常规给予病毒唑，沐舒坦雾化吸入，气道阻塞严重者给予吸痰和氧疗。激素组入院后即加用普米克令舒(布地奈德悬浮液，××公司)，由空气压缩泵雾化吸入，10～15min/次，＞2岁1.0mg，＜2岁0.5mg,2次/d，连用5d。激素组29例中男18例，女11例，非激素组28例，男16例，女12例，两组性别、年龄、体重、入院前病程均无显著性差异（P＞0.05）。 

    1.2  NPS标本采集  RSV毛支患儿于入院后第1、5天分别抽取NPS,经处理后将NPS吸入抽提管内，反复2～3次。取NPS 0.5ml,按1：2体积加入生理盐水，再加入抗粘液剂二硫苏糖醇（DTT）2～3滴，用吸管反复吹打至痰液稀薄，约3～5min， 3000转/min 离心10min，离心半径17.8cm，留取上清液－70℃冷冻备测。

    1.3  酶联免疫吸附(ELISA)测定  毛支患儿NPS标本采用ELISA分析法测定MCP-4和MDC，试剂盒购自美国R&D公司,均严格按说明书进行操作。

    1.4  统计学处理  数据均进行正态性检验。数据以(x±s)表示。正态分布的两组样本均数比较采用t检验，方差不齐者用t检验,两变量相关分析采用Pearson等级相关法。取P＜0.05作为显著性差异水平。 2  结果

    2.1  两组RSV毛支患儿NPS中MCP-4、MDC含量  　　在急性期，激素组NPS中MCP-4、MDC含量与非激素组比较均有下降，但无显著性差异（P＞0.05）；恢复期激素组NPS中MCP-4含量显著低于非激素组（P＜0.01），而恢复期MDC含量两组比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。表1  RSV毛支患儿两组NPS中MCP-4、MDC含量比较

    2.2  两组患儿症状评分比较  激素应用后3d，其症状评分较非激素组有明显改善（P＜0.01）,而激素应用后1、5d，两组症状评分无显著性差异（P＞ 0.05），见表2。表2  两组毛支患儿症状评分结果比较

    2.3  两组患儿住院天数比较  激素组的住院天数（7.86±1.42）d与非激素组患儿的住院天数（8.57±1.15）d比较有缩短，但无显著性差异（t=0.894，P＞0.05）。

    2.4  RSV毛支患儿NPS中MDC 、MCP-4的动态变化    ELISA检测结果显示：毛支患儿急性期NPS中MCP-4含量显著高于恢复期［（44.38±16.60) vs （29.63±10.20）, t=4.11，P＜0.01］；NPS中MDC含量也显著高于恢复期［（306.12±79.57）vs （192.04±52.78）, t=6.47，P＜0.01］。

    2.5  轻度、中重度毛支患儿NPS中MCP-4 、MDC含量     在急性期，中重度患儿组NPS中MCP-4 、MDC含量均显著高于轻度组　（P均＜0.01），见表3。  表3  急性期轻、中重度患儿NPS中MCP-4、MDC含量测定结果 经相关分析表明，RSV毛支患儿急性期NPS中MCP-4含量与入院评分呈显著正相关(r=0.771，P<0.001,N=29)。

    3  讨论

    　　糖皮质激素较早应用于毛细支气管炎的治疗，但迄今为止对其应用价值尚存在争议。Cochrane数据库中一项关于糖皮质激素治疗急性细支气管炎的系统评价共纳入了13项随机对照试验［８］，结果显示糖皮质激素治疗组在住院时间、临床评分、呼吸频率、血氧饱和度和再次就诊率及住院率方面均与安慰剂组无显著性差异。近年来吸入糖皮质激素，尤其是布地奈德广泛应用于急性毛细支气管炎的治疗，来降低气道高反应性。但是国外的Cade等［９］临床试验表明，吸入布地奈德既不能显著缩短住院时间，也不能减少毛支患儿随后的呼吸道疾病发病率。认为是由于气促、气道分泌物增多等原因使吸入的布地奈德在肺部的药物浓度达不到20%，导致其疗效不明显。国内有文献报道［１０］，吸入布地奈德可明显改善毛支患儿急性期的临床症状、减少住院天数，认为对降低毛支发展为支气管哮喘的几率有较好疗效。本研究显示，经雾化吸入布地奈德后3d，呼吸道合胞病毒(RSV)毛支患儿临床症状改善明显优于非激素组（P＜0.05)，但布地奈德应用后1、5d的临床症状评分与非激素组比较无显著性差异，激素组与非激素组患儿住院天数无显著性差异（P＞0.05）。表明雾化吸入布地奈德可改善RSV毛支患儿临床症状，但不能缩短住院时间，同国外研究文献［９］的报道一致。认为这可能与RSV毛支是一种自限性疾病有关,糖皮质激素不能缩短病毒感染性疾病的病程，临床的药物干预引起的细微预后变化还需进一步研究。   

    　　毛细支气管炎伴随剧烈的免疫应答，产生大量的各种各样趋化因子，如调解激活正常T细胞表达和分泌细胞因子(RANTES)、巨噬细胞炎性蛋白α(MIP-1α)等。单核细胞趋化蛋白4(MCP-4)是C-C趋化因子，能选择性的将Th2细胞从外周募集至炎症部位，从而引起Th2介导的炎症反应［５］。有学者发现毛细支气管炎的发病与哮喘相似，存在机体免疫功能异常，Thl／Th2功能失衡，Th2功能亢进［１１］。而糖皮质激素可抑制T细胞在气道的募集及减少气道中T细胞的数量，调节炎症介质和细胞因子的释放，可抑制RANTES、MIP-1α等趋化因子在气道上皮细胞的表达［１２］。Kalayci 等［１３］发现哮喘慢性缓解期的血浆MCP-4平均水平显著低于正常人的平均水平，哮喘急性发作期的血浆MCP-4平均水平也显著高于慢性缓解期。国外文献报道［１４］，在哮喘患者鼻粘膜存在MCP-3、MCP-4的高表达，应用糖皮质激素局部治疗后能阻止MCP-3、MCP-4表达。本研究发现，RSV毛支患儿急性期鼻咽分泌物(NPS)中MCP-4水平显著高于恢复期，而且中、重度组NPS中MCP-4水平显著高于轻度组。经相关分析表明， RSV毛支患儿急性期血清和NPS中MCP-4与入院评分呈显著正相关，提示NPS中MCP-4水平可反映毛支的病情严重程度。另外，布地奈德应用后12～24h内，RSV毛支患儿NPS中MCP-4水平有下降，但无统计学意义；布地奈德应用后第5天MCP-4水平有明显下降。研究表明，吸入布地奈德能明显抑制NPS中MCP-4水平，可能是抑制RSV毛支NPS中趋化因子MCP-4的释放，从而发挥抗炎效应。

    　　巨噬细胞源趋化因子(MDC)也是一种C-C趋化因子，主要作用于Th2细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞，其高亲和力受体CCR4选择性表达于Th2细胞，能选择性的将Th2细胞从外周募集至炎症部位，从而引起Th2介导的炎症反应。Zhang等［１５］检测RSV感染的下呼吸道上皮细胞趋化因子表达，显示有MDC的诱导性表达，表明不同类型的气道上皮细胞存在不同的趋化因子基因表达，认为MDC对RSV感染的气道炎症中各种细胞浸润起调节作用。本研究发现，毛支患儿急性期NPS中MDC含量显著高于恢复期，且中、重度组NPS中MDC水平显著高于轻度组，提示NPS的MDC水平与RSV毛支的病情严重度有密切相关；但布地奈德应用后5d，RSV毛支患儿NPS中MDC水平无明显下降。认为由于RSV毛支的气道上皮细胞存在MDC、MCP-4趋化因子的不同基因表达，导致布地奈德对两者抑制作用的差异。研究表明，布地奈德对RSV毛支NPS中MCP-4较MDC敏感。         　　

    综上所述，布地奈德雾化吸入能明显改善RSV毛支患儿的症状，其治疗作用可能与减少NPS中MCP－4水平有关；NPS中的MCP-4、MDC水平可反映毛支的病情严重程度。

【参考文献】
  1 American，Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, 2006, 118(4): 1780～1781.

2 Kajosaari M,Syvanen P,Forars M,et al.Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virus bronchiolitis may decrease subsequent asthma.Pediatr Allergy Immunol ,2000,11(3):198～202.

3 Legg JP,Hussain IR,Warner JA,et al. Type 1 and type 2 cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med,2003 ,168(6):633～639.

4 Imai T, Nagira M, Takagi S, et al. Selective recruitment of CCR4-bearing Th2 cells toward antigen-presenting cells by the CC chemokines thymus and activation-regulated chemokine and macrophage-derived chemokine. Int Immunol, 1999 ,11(1):81～88.

5 White JR, Lee JM, Dede K, et al. Identification of potent, selective non-peptide CC chemokine receptor-3 antagonist that inhibits eotaxin-, eotaxin-2-, and monocyte chemotacticprotein-4- induced eosinophil migration. J Biol Chem, 2000 ,275(47):36626～36631.

6 胡亚美,江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第7版. 北京:人民卫生出版社,2002.1199～1201.

7 Bearman JE, Tal A,Baviski C, et al. Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics, 1983,71(1):13～18.

8 Patel H, Platt R, Lozano JM, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev， 2004，(3):CD004878.

9 Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child, 2000, 82(2): 126～130.

10 余阗，李云，陈敏. 毛细支气管炎患儿肺功能特点及应用吸入性糖皮质激素的疗效. 实用儿科临床杂志，2007，22(22)：1703～1704.

11 姚军霞，吴建民．呼吸道合胞病毒毛细支气管炎患儿IL-4/IFN-γ水平变化及意义．上海免疫学杂志，2004，21(1)：49～51．

12 张维溪,李昌崇,罗运春,等.糖皮质激素对哮喘小鼠气道上皮细胞 MIP-1α、RANTES mRNA表达的影响. 中国药理学通报,2005,21(3):379.

13 Kalayci O, Sonna L A,Woodruff P G, et al. Monocyte Chemotactic Protein-4 (MCP-4; CCL-13):A Biomarker of Asthma. Journal of asthma，2004,41(1):27～33.

14 Fukakusa M, Bergeron C, Tulic M K,et al. Oral corticosteroids decrease eosinophil and CC chemokine expression but increase neutrophil,IL-8,and IFN-g：inducible protei10 expression in asthmatic airway mucosa. J Allergy Clin Immunol ,2005,115(2):280～286.

15 Zhang Y, Luxon B A, Casola A,et al.Expression of Respiratory Syncytial Virus-Induced Chemokine Gene Networks in Lower Airway Epithelial Cells Revealed by cDNA Microarrays. Journal of Virology, 2001, 75(19): 9044～9058.