肺泡蛋白沉积症13例报告

【关键词】 肺泡蛋白沉积症

　　肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种以肺泡内大量沉积磷脂蛋白样物为特点的肺部弥漫性疾病，是一种病因与发病机制尚未明确的罕见慢性肺部疾病［１］。现将经病理学确诊的13例PAP患者的临床资料作回顾性分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组13例，均为北京协和医院呼吸内科住院病例。其中男9例，女4例，年龄35～65岁(平均52.2岁)，发病（发现）至确诊时间1.5～48个月，平均13.2个月。首发症状：干咳活动后胸闷、气短最多见11例，无症状于体检发现“两肺弥漫性阴影”2例。粉尘等长期接触史：7例有长期吸烟史（6男1女），石棉1例（11年），滑石粉、金属粉尘2例（分别8年和11年）。体征：发钳7例，杵状指 5例。肺部听诊：爆裂音9例。

　　1.2 诊断方法

　　血气分析低氧血症7例。肺功能限制性通气功能障碍、弥散功能障碍11例，正常2例（均为无症状体检发现者）。13例经支气管肺泡灌洗（BAL）检查，支气管肺泡灌洗液（BALF）多呈淘米水样或牛奶状，静置后有沉淀，仅1例BALF无混蚀(PAP病理检查仍确诊为PAP)。13例均经支气管镜肺活检（TBLB），病理结果均符合PAP病理特点。影像学检查：X线胸片均示两肺广泛浸润灶，以两中下肺野为主，肺门周围浸润较显著，对称性见多；浸润灶呈弥漫斑片状、羽毛状、小结节状、网状，边缘模糊，部分呈融合状大片实变影。其中呈网状、线状、结节状间质纤维化表现3列，均无心影增大，无胸腔积液，无气胸表现。胸部CT/HRCT检查，均有多种不同病变共存，呈弥漫性分布；两肺弥漫或部分毛玻璃样改变9例；地图样改变5例；实变影4例；网状影3例。病理：13例BALF和TBLB均经病理确诊，BALF典型所见为片状嗜伊红细颗粒状蛋白物及针状裂隙，TBLB所得标本可见肺泡腔红染无结构蛋白物，PAS染色阳性。

　　1.3 治疗及预后

　　10例多次麻醉下肺灌洗(左/右全肺灌洗6例，单肺灌洗4例)，临床症状均有明显改变，另3例由于病情轻，肺功能尚可，作观察治疗。2例肺部继发感染致急性呼衰，针对呼衰积极治疗，临床好转，1例并发肺结核，抗结核治疗后，肺结核治愈。病程中使用皮质激素治疗8例（均为外院时治疗），其中确诊PAP后使用皮质激素治疗2例，另6例外院考虑间质性肺炎（4例无病理诊断，2例病理错误）予皮质激素治疗，后来本院确诊PAP，其中1例激素治疗中并发真菌感染致厚壁空洞，8例使用激素期间均无明显临床改善。所有病例均未使用粒细胞单核集落刺激因子(GM-CSF)治疗。2 讨论

PAP为少见病。病理特征：BALF典型所见为片状嗜伊红细颗粒状蛋白物及针状裂隙；TBLB所得标本肺泡腔内可见红染无结构蛋白物，PAS染色阳性。发病机制：尚不明确，从粉尘吸入异常反应学至近来认为原发PAP可能与GM-CSF受体基因突变或自身GM-CSF抗体产生导致GM-CSF体内功能缺陷有关［２，３］,继发性多与血液系统疾病和感染等有关。本文资料中，有多例不良刺激物（吸烟、粉尘、化合物等）长期吸入，但不良刺激物在发病中具体作用尚需观察。PAP临床表现变化大，起病隐匿，典型症状多为活动后气促至渐进性呼吸困难，常伴咳嗽、胸闷、乏力、体重减轻等。可以体检发现，也有因呼衰入院后确诊；可自发缓解，也可因肺部感染和呼吸衰竭死亡［４］。体征中，有与较长时间低氧血症有关的紫绀、杵状指和肺部听诊的爆裂音。

　　PAP的诊断，病理是金标准。本资料中有2例外院经TBLB（支气管镜肺活检）和VATS（电视辅助胸腔镜），病理误诊为非特异性间质性肺炎（NSIP），予激素治疗而无效。通常绝大多数NSIP对激素治疗有效，故病理标本处理和诊断极重要。强调支气管肺泡灌洗液送检时，一定要加入95%的酒精固定，使脂蛋白凝集，在取沉淀物离心时切忌搅拌，以免凝集的脂蛋白被搅碎，影响诊断。

　　目前，BALF、TBLB在PAP诊断时作为首选，有时需多次检查。影像学上的表现较临床症状显著，故X线应作为诊断本病初筛，以利于早期发现。本资料中2例无症状体检发现两肺弥漫阴影确诊时，血气分析和肺功能均正常。胸部CT/HRCT检查能提示这一病症，其中“铺路石样改变”被认为是PAP较特征性改变［５］。目前认为，PAP的治疗，肺灌洗为唯一有效方法，全肺灌洗对低氧血症相关症状改善较明显。激素治疗对PAP患者肺功能改善无益，且易使肺部感染致急性呼衰发生。GM-CSF尚待更多临床研究［６］。

　　鉴别诊断中尤须注意肺孢子虫感染（PCP）和黏液性细支气管肺泡癌。曾有1例外院误诊为PAP后行全肺灌洗致病情恶化而转来本院治疗，入院后病理诊断为黏液性细支气管肺泡癌，予相应治疗后好转出院。

【参考文献】
　1 Claypool WD，Rogers RM，Matuschak GM，Update on the clinical diagnosis managent and pathogenesis of pulmonary alveolar proteinosis（phospholipidosis）.Chest，1984，85（4）：8.

　　2 Wang X，Liu F，Bewig B.Ａnalysis of the GM-CSF and GM-CSF/IL-3/IL-5 receptor common beta chain in a patient with pulmonary alveolar proteinosis. Chain Med J（Engl），2002，115（1）：76.

　　3 Seymour JF，Doyle IR，Nakata K，et al. Relationship of anti-GM-CSF antibody concentration，surfactant protein A and B levels，and serum LDH to pulmonary parameters and response to GM-CSF therapy in patients with idiopathic alveolar proteinosis. Thorax，2003，58（3）：7.

　　4 Seymour JF，Presneill JJ，Pulmonary alveolar proteinosis：progress in the first 44 years，Am J Respir Crit Care Med，2002，166：215.

　　5 Murayama S, Murakami J, Yabuuchi H, et al. Crazy paving appearance" on hing resolution CT in various diseases. J Comput Assint Tomogr,1999，23:749.

　　6 蔡柏蔷.肺泡蛋白沉积症.见蔡柏蔷，李龙芸，主编. 呼吸病学，北京：中国协和医科大学出版社，2005.1259～1262.