经桡动脉途径冠状动脉介入治疗的术中护理配合

【关键词】 经桡动脉途径冠状动脉

　　近几年,经许多临床实践证实，桡动脉途径是冠状动脉介入治疗（PCI)的一条理想途径，比较股动脉途径，它具有血管创伤小、易于压迫止血、并发症少、不影响抗凝及溶栓药物应用等优点［１］，但桡动脉口径小、管壁薄、容易发生痉挛，并且PCI特别是AMI（急性心肌梗死）病情重，心脏突发事件多，需要护理密切周到的配合。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组306例患者为本科2006年3月至2007年3月经桡动脉途径PCI，男174例，女132例；年龄37～87岁，平均64.岁。其中AMI 18例。此306例患者均根据临床症状、心电图改变拟诊为缺血性心血管疾病，且桡动脉搏动好、Allen试验阳性、无桡动脉穿刺禁忌证。

　　1.2 方法

　　患者仰卧在手术床上，用臂托托起上肢，手臂伸直外展70°，手腕处于过伸姿势，充分暴露桡动脉以利穿刺,消毒前臂、腕关节和手，同时消毒腹股沟备用，铺巾。用1%～2%利多卡因局麻后在手腕横纹近侧桡动脉搏动最强处穿刺，穿刺成功后从鞘管内注入普通肝素5000U,硝酸甘油200～300μg,防止桡动脉痉挛。作者使用的鞘管是TERUMO的6F桡动脉鞘。其余同股动脉途径。

　　2 结果

　　本组306例患者，1例支架植入术后冠脉穿孔、急性心包压塞、出血性休克，经扩容、升压、心包穿刺、抽吸的血液自体回输以及在外科直视下冠脉修补术后转危为安，4例出现阵发性室性心动过速、室颤，经非同步直流电除颤，同时使用抗心律失常药物和多巴胺维持有效灌注压后复律，11例术中出现胸闷胸痛，含服消心痛、冠脉内注射硝酸甘油及氧气吸入后缓解。5例穿刺失败均为矮个老年妇女（穿刺成功率98.4%）、2例锁骨下动脉严重迂曲以及2例操作时间过长桡动脉严重痉挛改穿股动脉（经桡动脉操作成功率97.1%）。另有13例在操作中桡动脉轻度痉挛，鞘管内注射用生理盐水稀释的维拉帕米1mg、停止操作约5min后缓解，术中桡动脉痉挛共15例（4.9%）。术后桡动脉穿刺口包扎过松渗血3例，前臂瘀斑2例，桡动脉搏动减弱5例，随访1个月后恢复正常，无桡动脉闭塞患者。

　　3 护理配合

　　桡动脉途径PCI，手术顺利完成除与介入医生的穿刺技术、操作经验有关外，避免桡动脉痉挛以及术中熟练密切的护理配合也是手术成功的关键。有研究表明，致命性冠脉事件发生的危险度随焦虑水平的提高而增加，有明显焦虑情绪患者发生致命性冠脉事件的危险度显著增高。精神应激可引起40%～70%的冠心病患者心肌缺血［２］。患者术前紧张可使交感神经兴奋释放去甲肾上腺素，进而导致桡动脉痉挛收缩、冠状动脉收缩产生心绞痛、影响手术顺利进行［3］。作者对本组306例患者实行上述心理干预措施，减轻紧张焦虑心理，降低血管张力，穿刺成功率98.4%，术中桡动脉痉挛发生率4.9%，与有关文献报道30%～34%［4］比较，明显降低。另外，术前充分的准备，使各种抢救物品、药品处于备用、应急状态，术中严密的心电、血流动力学监测是各种并发症及早发现、及时处理的保证。

　　3.1 物品准备

　　导管室护士要熟悉各种导管的型号、用途，能准确及时递送导管，全面考虑并准备好术中可能用到的一切物品，除常规准备介入包、一次性用品、导管导丝及配件外，还要准备心电监护仪、除颤器、临时起搏器、一次性使用无菌中心静脉导管包、吸氧及吸痰装置、简易呼吸囊、气管插管等抢救物品。备好抢救药品，如：阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、可达龙、维拉帕米、肾上腺素、异丙肾上腺素等。所有抢救物品处于备用状态，除颤器要处于充电状态，电极用生理盐水浸湿的棉布包好，危重CPI患者术前先把阿托品、多巴胺、利多卡因抽吸在注射器内备用。　3.2 病情观察及配合

　　PCI整个治疗过程均在心电、血压、血氧饱和度及动脉内压力严密监测下进行。密切观察患者的神志、面色、心率、心律、血氧饱和度、血压变化以及有无心前区疼痛、恶心、呕吐等不适，建立并保持静脉通路通畅。导管室护士要熟悉患者的病情，要有细致入微的观察力、分析判断力，能预测到术中可能出现的问题，一旦出现并发症积极熟练地配合医生进行抢救。关注手术进程，特别在球囊扩张、支架释放过程中应密切注意有无发生低血压、心率失常等，还应注意再灌注心率失常或扩张后冠脉撕裂等并发症的发生，经桡动脉途径PCI，在行右冠状动脉造影时更需加强心电及血流动力学监测，因右冠状动脉发出分支有窦房结动脉和房室结动脉，防止导管插入过深导致窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、室颤等。作者做CPI时通常配备2名护士，1名观察神志面色，管理呼吸、除颤、给氧，传递导管，另1名管理监护、输液通路及用药。危重患者抢救再向心内科或急诊科调配1～2名护士参与抢救。

　　3.3 桡动脉痉挛的预防

　　预防桡动脉痉挛包括三个方面：即心理、药物、操作［3］。前两者跟护理密切相关，作者经验是：（1）保暖：保暖是心理护理的基础，可以防止桡动脉痉挛，缓解患者的紧张情绪。（2）心理干预：营造温暖轻松的介入室氛围，用“拉家常”式介绍介入室环境及手术医生，实施心理疏导分散注意力；对于特别紧张的患者，递给他（她）自己有力温暖的手，让患者“握住我的手，和我一起做深呼吸”［5］；穿刺前站在患者头端，用双手拇指指腹反复轻柔地从眉间向两侧按摩至太阳穴，并把手术的每一步告知患者，让患者有心理准备，配合完成治疗。（3）术前准备好硝酸甘油、维拉帕米等扩血管药，术中及时给药。

　　3.4 压迫止血

　　桡动脉位置表浅，压力较股动脉低，出血机会少，术后立即拔除鞘管，压迫桡动脉止血。作者用8cm×10cm×12cm纱布块分别叠成小方块压迫穿刺点，并用优力舒弹力绷带加压包扎，为避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察患者术侧桡动脉搏动及肢体是否青紫肿胀，感觉有无麻木，局部有无渗血、疼痛，嘱患者术肢抬高至胸前，限制腕关节活动24h、6h后拆除绷带。如患者手指颜色青紫并诉手部麻木，则提示压迫过紧，应适当放松。值得一提的是，老年矮个妇女，选择桡动脉穿刺时要谨慎。

【参考文献】
　　　　　　　　　
　　1 李晓光,杨宁,潘杰,等.经桡动脉途径在血管内介入诊疗中的应用.实用放射学杂志，2006，22（1）：78～79.

　　2 蔚永云,傅向华,孙树印,等.经桡动脉和股动脉入径行冠脉介入术对急性心肌梗死患者心理影响的对比研究.中国康复医学杂志,2006,21（4）：349～352.

　　3 宋丽芸，王超，黄乐，等.急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI的全程介入护理.中国实用护理杂志，2006，22（2）：8～9.

　　4 乔树宾,高润霖.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架术.中华心血管病杂志,2002,30（增刊）：63～64.

　　5 王憬.握住我的手,和我一起做深呼吸-手术室护理的一点体会.中华护理杂志，2000，35（1）：39.