矿物三氧化物（MTA）修补牙髓室底穿孔的疗效观察

【关键词】  临床上龋损

　　临床上龋损、病理性吸收或牙髓治疗意外等原因会造成髓腔穿通至牙周组织，患牙多因牙周反复肿胀、疼痛，牙周脓肿等导致牙髓治疗失败和患牙被拔除。用光固化氢氧化钙（LCH），中间修补材料（IRM）、光固化玻璃离子（LGIC）或羟基磷灰石（HA）作为修补材料，在临床上已较为普遍，但疗效不够理想。本院采用一种极具潜力的新材料 MTA (mineral trioxide aggregate)来修补髓室底穿孔，通过临床观察和X线摄片检查，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料     

　　选择2003年10月至2006年10月，本院门诊患者56例(1例1牙)，均为后牙，男23例，女33例；年龄22～60岁。 深龋17例，其中12例伴窦道形成，咀嚼不适，且不同程度的牙周红肿和叩痛。医源性髓室底穿孔39例，多为普通门诊因医生操作失误而转诊至特诊室。穿孔原因多为医生在牙髓治疗时，对髓腔解剖形态不熟悉，牙钻使用方向不正确，动作粗暴而致。尤其是老年患者，由于增龄性变化髓腔缩小，误把髓室底当髓室顶而穿孔。穿孔直径的大小，采用直径为2mm的特制充填器头来测量分组。上述患者均经X线摄片检查确诊为髓室底有不同程度的穿孔。随机分为两组；试验组、对照组各28例。

　　1.2  材料 

　　MTA粉、液（美国Densply），光固化玻璃离子水门汀（日本GC）。

　　1.3  修复方法
 
　　所有患者均在局麻和橡皮障隔湿下进行。医源性髓室底穿孔患牙，用生理盐水冲洗，止血后直接用MTA修补。龋源性髓室底穿孔患牙，先去净龋损组织和髓室底炎性肉芽组织，以30ml/L过氧化氢液及生理盐水交替冲洗，止血、干燥，穿孔区覆一10ml/L碘伏棉球暂封，1周后复诊。试验组取适量MTA，用蒸馏水调拌使之成微湿状态，用银汞输送器把MTA送入穿孔处，用充填器压实。由于MTA 是在微湿的状态下固化，其固化时间约为4h，穿孔处修补后窝洞内置一湿润棉球，以保持MTA湿润，然后暂封。对照组直接用光固化玻璃离子水门汀覆盖穿孔处，光照40s固位。磷酸锌水门汀垫底，暂封。1周后两组均做根管治疗，观察半个月，无症状则去暂封后用银汞合金或光敏树脂充填，摄X线片存档。1年后进行临床和X线片复查。

　　1.4  疗效评定标准［１］ 

　　成功：患牙无自发痛，无咬合痛，临床检查无松动、叩痛、牙周袋和窦道；X线片显示髓底穿孔处稀疏区消失。进步：自觉症状和临床检查均成功，X线摄片显示髓室底穿孔处稀疏区显著缩小。失败：患牙治疗后出现自发痛，咬合痛，临床检查患牙出现松动，牙周袋、窦道或脓肿形成，X线片显示髓室底穿孔处出现明显稀疏区或稀疏区增大。出现任何一项失败指标均为失败。

　　1.5  统计学处理 

　　采用SPSS 10.0统计软件，组间差别及疗效检验采用Pearson卡方检验。2  结果
      
    试验组和对照组患者各项指标对比见表1。两组治疗1年后疗效见表2；试验组疗效与穿孔直径的关系见表3。试验组用MTA修补髓室底穿孔，其成功率与穿孔直径大小有关。试验组疗效与穿孔原因的关系见表4。试验组用MTA修补髓室底穿孔，其成功率与穿孔原因有关，医源性穿孔疗效好于龋源性穿孔。表1  试验组和对照组患者各项指标对比(略)表2  两组治疗1年后的疗效(略)表3  试验组疗效与穿孔直径的关系(略)表4  试验组疗效与穿孔原因的关系(略)

　　3  讨论
     
　　牙髓治疗或龋损等原因造成的髓室底穿孔均引起穿孔区牙周组织程度不等的炎症，消除炎症是髓室底穿孔修复成功的关键。MTA是一种三氧化矿物混合体，其主要成份为portland-cement ，其中包括硅酸钙化合物以及含有铁、铝的钙化合物，是白色的细小碱性粉末颗粒，形状如白水泥。它与蒸馏水混合后可形成pH值为12.5的胶体，在湿润的环境下固化，其固化时间约为4h。MTA固化后能严密封闭穿孔点。体内外实验发现MTA的封闭能力优于银汞合金、IRM、superEBA（强化氧化锌丁香油酚黏合剂），细胞毒性明显低于IRM、superEBA［２，３］。由于它能在潮湿的环境中操作而本身性能不受影响，正好解决了髓室底穿孔无法隔湿的技术难题，且MTA 固化后的抗压强度达70Mpa，故它的封闭性能是其它材料所无法比拟的。用MTA修补穿孔处，可促使局部牙骨质和牙周膜的再生，且有效控制炎症反应。研究证明，MTA可以促进细胞因子增加，如IL-1，IL-6等（它们都参与骨再生），而且MTA可以为造骨细胞提供生物活性物质，以促进其增殖。从组织学上观察MTA的修复效果，可见MTA充填物上有一层厚的牙骨质形成，某些区域可见有牙周纤维附于新生的牙骨质里［４］。MTA作为一种良好的髓室底穿孔的修补材料，其作用与它的良好生物相容性以及较高的碱性有关，且无毒、不致癌、不致敏，此外用MTA修补操作简单，缩短了疗程。

    对照组用光固化玻璃离子水门汀虽然其生物相容性较好，对牙本质和软组织无损害，热膨胀系数与牙体硬组织相近［５］，但是LGIC无骨引导作用，且在不能绝对隔湿的穿孔处其封闭性能也会受到影响。

    用MTA修补髓室底穿孔治疗1年后复查，有3例失败是由于穿孔直径较大（＞2mm），且龋源性穿孔时间较长，导致牙周组织较大范围的不可逆性炎症性缺损，导致牙齿支持组织丧失，最终只能拔除患牙，其失败原因和修补材料性能并没有直接因果关系，对比MTA和LGIC 1年后的临床疗效，显示实验组疗效明显优于对照组（P<0.05)，其中穿孔直径＜2mm者疗效明显优于≥2mm，且医源性穿孔组疗效好于龋源性穿孔组，说明MTA的确是一种良好的修补髓室底穿孔的材料，值得临床推广和应用。

【参考文献】
  　　1 史俊南. 牙髓治疗临床疗效的评定.临床口腔医学,1985,1(1):49～53.

　　2 Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate.J Endod,1999,25 (3):197～205.

　　3 Torabineajad M, Hong CU, Pitt Ford TR, et al. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod,1995,21(10):489～193.

　　4 Main C, Mirzayan N, Shabahang S, et al. Repair of root perforations using mineral trioxide aggregate ;a long-term study. J Endod,2004,30(2):80～83.