经皮肾镜下肾造瘘气压弹道联合超声碎石术的护理配合

［摘要］ 随着输尿管肾镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾穿刺术（PCNL）是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为治疗上尿路结石的现代手术方法。与开放手术比，PCNL的优点是：能在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，当时可全部取出，损伤比开放手术小，特别是对直径＞2.5cm的肾结石、硬度较高的草酸钙结石、肾内型结石合并连接部狭窄的结石效果更佳，其具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等优点。

［关键词］ 微创;经皮肾镜;手术护理

我院从2005年起采用微创经皮肾穿刺术（PCNL）治疗肾、输尿管上段结石16例，现就手术配合报告如下。

1 临床资料

本组患者16例，男4例，女12例，年龄24～76岁，平均48.5岁，其中单侧肾鹿角型结石5例，单侧肾结石8例，双侧肾结石1例，肾结石伴输尿管结石2例。入院后行B超、CT检查、静脉尿路造影了解肾盏结构和结石部位，排除禁忌证（全身功能不能耐受者、有出血倾向者等），手术时间一般在120min左右，结石基本取出，无并发症。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 手术前日巡回护士到病床前进行自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境，增强患者信心，解除患者的疑虑，对其进行心理护理，介绍PCNL的技术方法、适应证及其优越性。

2.1.2 器械准备［1］ （1）穿刺引导设备：B超；（2）穿刺器械：包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘、肾盂镜；导丝一般用超滑导丝，扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械；（3）辅助器械：取石钳、套石篮；（4）碎石设备；气压弹道碎石、超声碎石；（5）压力灌注泵；（6）其他器械用品：常规器械，特殊器械，4号丝线，脑外科薄膜、输尿管导管、D-J管、肾造瘘管、导尿管，20mm针筒2副，输液皮管1副；（7）灌注液：一般用3000ml的生理盐水10袋；巡回护士正确连接所需的各导线和操作部件，接通电源，电视摄像系统置于术者正前方，B超机、超声碎石装置和微电脑液压灌注泵置于术者左前方和右前方并检查机器功能。

2.1.3 术中用药 预防性使用抗生素，并给予立止血或巴曲亭1～2支术中止血用。

2.2 术中配合［2］ 在全麻下，巡回护士先将患者放置为膀胱截石位，医生在膀胱镜下，放置5～7号的输尿管导管，巡回护士接生理盐水持续冲洗，将膀胱镜的器械在无菌状态下放置一边，以便术后使用。将患者放置为俯卧位，胸下垫一大枕，患侧抬高30°，消毒铺巾，铺台布，贴脑科手术薄膜，薄膜下端开口处不用系紧，洗手护士将未消毒的摄像头及B超头用消毒的电钻套套好放在操作台上备用。巡回护士先后打开电视、摄像系统、光源和B超机，调节光源亮度，调节影像系统，保持图像清晰，接好超声碎石机，调整液压灌注泵的流量为1.5L/min，压力调至100cmH2O，超声功率调节为50%～70%，超声占空比为50%～70%，弹道碎石功率为100%。穿刺过程：先在B超下确定穿刺位点和方向。洗手护士递小尖刀和穿刺针给医生，在穿刺部位皮肤切一小口，穿刺针进入肾被膜后，见尿液溢出。将导丝经穿刺针送入。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。洗手护士协助医生拉直导丝，防止污染，按粗细依次传递扩张器，使扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张后，传递操作鞘置入肾盏，拧紧，找到结石后，一般沿结石边缘将结石在肾盂内打碎，小碎石被超声吸引吸出，较大碎石用异物钳夹出，手术结束，经瘘管顺行放置D-J管，留置肾造瘘管，丝线固定。将患者再次摆放为膀胱截石位，用膀胱镜检查是否有出血，并拔除输尿管导管。 2.3 术后讨论

2.3.1 体位的放置 膀胱截石位时，巡回护士应将患者的腘窝部垫以棉脚套保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的血液循环，踝关节保持功能位，体位多次摆放中巡回护士应注意患者的安全及保暖。

2.3.2 严格执行无菌技术操作 所用肾盂镜器械术前用环氧乙烷消毒灭菌。洗手护士应熟悉手术步骤，掌握每样器械的使用和料理方法，保证手术能顺利进行，备全手术所需物品；术中准确地传递器械，避免污染，贵重物品轻拿轻放，正确使用，洗手护士应在每次拿下扩张器后用生理盐水将管腔内的血块冲尽，以免管腔堵塞；术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，高压水枪清洗管腔，泡在安必洁内5min，用75%的酒精冲洗管腔并用吸引器吸尽，再用润滑剂润滑铰链及关节部位，以保持良好的备用状态。

2.3.3 调节室内温度 手术开始前即将室内温度调至24℃～26℃，手术开始后应注意为患者保暖，并观察患者四肢末梢循环，有无躁动、输液反应，保持尿管通畅。

2.3.4 生理盐水持续冲洗的作用 注水可增加肾盂压力，利于肾穿刺成功，也可作为辨认肾盂输尿管的标志，在碎石过程中可防止结石进入输尿管，巡回护士应及时更换3000ml生理盐水。术后将患者的结石集中放在患者的资料口袋中，带回病房。

3 小结

经皮肾镜取石术结合ESWL是治疗上尿路结石的一种重要手段，尤其是肾铸型结石、术后复发性结石、残余结石等复杂性结石。传统开放手术创伤大、出血多、术后恢复时间长，微创经皮肾输尿管镜取石术创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少，大大提高了手术的安全性，且可一个通道多次手术，是治疗上尿路结石尤其是复杂肾结石的重要方法［3］。
［参考文献］

1 丁松，李美清，马育璇，等.B超引导经皮内窥镜治疗肾结石手术配合.现代护理杂志，2006，12（4）：337-338.
2 魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2002，102.
3 赵鲁平，代庆德，谭锐，等.经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石20例.现代泌尿外科杂志，2005，9（6）：23-49.