简介：将42名护士长和护理骨干分成7组，以工作坊的形式对42名护士长和护理骨干进行健康照护矩阵的培训：选择4级及以上的护理不良事件典型案例，让小组成员按照要求填写健康照护矩阵表格，组织讨论，共举行10次护理案例讨论会；然后，对小组成员进行问卷调查了解其对健康照护矩阵的评价。小组成员认为健康照护矩阵有助于评估失误（92．8％），有助于分析复杂状况（83．3％），应该持续做下去（88．1％）；也反馈出一些问题，认为在应用中准备工作浪费时间（71．4％），指出同事的错误感到尴尬（30．9％）。健康照护矩阵有助于挖掘护理不良事件中的深层次原因：随着应用的日渐熟练，准备工作的效率将有所提高。
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