简介：摘要：根据当前医疗风险管理存在的问题与困难，结合医院自身运作特点，通过信息化手段收集信息不良事件，建立统一的分级分类标准和风险评估体系，进而设计信息不良事件处置知识库和辅助决策系统，实现自动警示和决策提醒功能。

简介：摘要：在医疗护理领域，不良事件的管理是保障患者安全和提升护理质量的关键。本文通过文献综述和案例分析，深入探讨了护理不良事件的识别、报告、分析及预防策略，旨在减少医疗差错并提升护理服务的整体水平。本文提出的综合管理体系不仅强调了护理人员培训、风险评估和持续改进的重要性，还特别指出了建立有效沟通机制和跨学科合作的必要性，以确保护理团队能够及时响应并处理不良事件。有效的不良事件管理不仅能够降低医疗事故的发生率，还能显著增强患者对医疗服务的信任和满意度，为构建和谐的医患关系提供坚实基础。

简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要“人非圣贤，孰能无过”全球卫生组织已经达成共识，完全杜绝差错和不良事件是不可能的。护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷。在处理事件的过程中，有效的沟通是问题迎刃而解的关键。目的通过对护理不良事件进行根本原因分析，从而吸取经验教训，完善制度和改进工作流程，杜绝医疗纠纷。方法对2016年普外科护士给患者注射临近过期的胸腺五肽的护理不良事件原因进行回顾性分析。全科护士进行学习讨论，改善免疫抑制剂贵重药物使用流程，告知护士发生问题的根源，从而引起警惕。结论分析有效的沟通是解决问题的关键，提高了护理质量，保障患者安全，医患和谐。

简介：摘要：目的：运用故障类型和影响分析法对信息不良事件进行分析评价。方法：建立信息不良事件登记报告系统，对某三级医院212例信息不良事件进行归类统计，使用失效模式影响分析思路进行风险评估和排序，明确应对重点。结果：通过故障类型和影响分析法，可了解医院各类信息不良事件的危险程度，确定医院需要优先应对的信息不良事件，提出应急处置和改进措施。结论：故障类型和影响分析法是降低信息安全风险和制订应急预案的重要依据，能有效提高医院信息安全管理和风险防范能力。

简介：摘要目的就护理不良事件的原因进行分析。方法选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。结论对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。

简介：摘要目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因,为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。

简介：摘要针对一次不良事件讨论，进行分析，总结经验及防治措施。

简介：摘要医疗不良事件报告制度在我国尚未完善，与发达国家比较相对滞后，倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度，对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是有利的；畅通的医疗不良事件报告系统，能促进护理质量和病人安全，达到护理信息的共享化，可有效降低了护理不良事件漏报率，最终达到减少护理错误，提高护理质量，确保病人安全的目的。

简介：摘要目的药品不良反应监测中心对药品不良反应/不良事件报告分析评估及药品不良反应认知度调查中发现的问题进行分析，探讨有效的干预方法和措施，可以促进临床合理用药、提高医疗机构管理者对药品不良反应上报工作的重视、加强卫生行政部门的督导。方法对比分析干预前后用药的合理性、医务人员对药品不良反应的认知度、行政管理干预的方法。结果干预后，不和理用药例数下降，护理操作冲管率达100%，药师干预率100%，卫生行政部门对全师医疗机构药品不良反应工作督导率为100%，药品不良反应监测中心对十四家医疗机构开展培训2次。结论在采取干预措施后，在一定程度上对提高医务人员的专业素质、拓宽药师为患者和医师及护士的服务内容、提高医疗机构管理质量有一定的实际意义。

简介：摘要目的主动发现护理工作中的缺陷,建立相应的反馈机制以便提高护理工作质量与安全，防范可能出现的护理差错事故。方法于2009年1月始制定和实施护理不良事件主动报告制度，加强质量细节管理，观察统计实施前后（2009.1～2010.12）的年度护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉。结果实施护理不良事件主动报告制度后护理缺陷、投诉显著下降，护理质量与病人满意度均有明显提高。结论护理不良事件主动报告能有效地提高护理服务质量，防范和杜绝护理差错事故。

简介：摘要在医疗服务中，护理人员与病人交流接触的机会多，时间长，加之护理工作繁忙琐碎及操作的重复性，因而发生护理不良事件与护患纠纷的机会随之增加。为了提高服务质量，确保病人安全，避免和防范护理不良事件，减少护患纠纷是护理管理的重点。

简介：摘 要：目的 : 探讨减少或避免内科护理不良事件的发生，控制护理风险。方法：通过护理不良事件的原因分析，进而护理人力资源，加强护士继续教育等。结果：主要原因是系统原因，沟通不足，任务因素，评估不到位。结论 ：提高工作能力 ,合理沟通 ,强化管理，科学评估是预防内科护理不良事件的有效途径。

简介：摘要医学技术的进步，社会经济的发展，医疗器械在临床工作越来越普及。医疗器械在给我们带来实惠的同时，也不可避免的发生不良事件。我们应该越来越重视医疗器械的不良事件。下面就简要概括医疗不良事件的定义、原因及预防措施。

简介：摘要目的主要对儿科护理不良事件产生的不良因素做出了分析，从而为儿科护理提供重要的依据。方法对我院2013年6月到2014年10月所发生的60例因为护理不良而发生的事件做出详细的讨论。结果产生护理不良的事件和相关人员有着重要的联系，如没有较好的责任心、交流形式不恰当等。结论为了避免护理不良事件的发生，加大护理安全的力度，将相关人员的整体素养做好培训工作，从而形成良好的护理查对模式，将人力资源的队伍不断的扩大。

简介：

简介：分析了医疗器械产品从研发、生产、流通到应用各阶段存在的风险因素,提出了相应的风险防范措施。

简介：概述了预防接种不良事件的发生原因、常见的不良事件、预防接种不良事件的因果关系评价及国内外预防接种不良事件监测现状和如何开展预防接种不良事件监测.提示应该加强预防接种不良事件的监测.

简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：