简介：摘要目的对医院静脉配置药物的常见溶媒错误进行调查分析，促进临床用药的安全性和有效性的提升，减少药物不良反应的发生。方法对我院2018年第一季度静脉药物配置配置中心的不合理医嘱进行统计，针对其中的溶媒错误进行分析并探讨原因。结果在592份不合理医嘱中，其中溶媒种类不当占不合理医嘱的10.6%，溶媒用量不当占不合理医嘱的24.2%，由此可见，与溶媒相关的错误占比高达34.8%。结论静脉配置中心的不合理医嘱中，溶媒相关错误占比较大，药师在医嘱审核中要发挥其重要作用，及时干预临床不合理医嘱，保障临床安全合理用药。

简介：摘要目的通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，保障用药安全。方法收集2012年5月-2013年2月共44周我院病区中药注射剂差错次数。结果中药注射剂的差错和中药注射剂的品名、包装、包装数量、规格、产地相关。结论减少中药注射剂的差错需要中药注射剂生产厂家和医院共同努力。

简介：摘要目的分析血常规检验结果误差的影响原因。方法以我院100例血常规检验患者作为研究对象，采集静脉血液并依据存储温度（常温、4℃冷藏）、放置时间（即刻、2h、4h）、采血方法（稀释器、微量加样器、Hb吸管）处理样本，观察比较血常规检验结果。结果4℃冷藏下的样本PLT、Hb检验结果高于常温下保存；样本放置2h、4h后，WBC明显降低，RBC、PLT、Hb明显增高；稀释器、微量加样器采血检验结果差异不大（P＞0.05），但Hb吸管采血检验结果明显降低（P＜0.05）。结论样本存储温度、放置时间、采血方法均会影响血常规检验结果，提示医护人员加强质量控制。

简介：摘要本文结合当下的时代发展趋势，对医院所引进的新型的信息化收费管理系统做了多方了解后，发现其中存在着一些问题，着重将护士电脑收费出现的错误原因进行了分析，并且根据导致这些问题的原因有针对性的提出了对应的解决方法，希望这些措施的具体实施，可以真正的起到对其错误加以防范的作用，改善其整个的收费信息资料的录入状况。

简介：摘要目的本文通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致护理纠纷。

简介：摘要目的分析妊娠期用药管理及常见用药错误防范。方法采用计算机分组模式，将2016年8月—2018年8月需用药维持妊娠产妇120例随机分为两组，每组60例，在分析用药错误因素后，观察组进行针对性防范措施，对照组采用常规防范措施。结果观察组用药错误率（1.67%）、母婴意外事件发生率（1.67%）均低于对照组（P＜0.05）。结论对妊娠期用药进行针对性干预，能够预防或降低用药错误率，提高满意度。

简介：摘要目的通过对献血者ABO初筛血型检测错误原因的分析，采取相应的纠正预防措施，提高初筛血型检测的准确率，减少工作中不必要的环节，控制差错的发生，降低临床输血风险。方法对我站2012年至2013年25583例无偿献血者的初筛血型严格按操作规程做正、反定型，以对初筛血型检测结果进行确认。结果2012年至2013年共采集血液25583例次，发现初筛血型检测错误84例。结论初筛血型错误原因有集中采血献血者多工作人员少、环境温度达不到要求、工作人员为非检验专业人员、试剂保存不当效价降低、序列号血型标鉴分配错误、反应时间短等原因造成。

简介：摘要目的了解门诊西药房配方差错类型与原因，制定防范措施，降低出门差错风险。方法采用回顾性分析方法，对2015、2016两年门诊西药房发药药师核对时发现的配方错误的记录进行统计，分析差错的构成类型和产生的原因。结果2015年配方内差为0.12%、2016年为0.06%，2016年整体内差下降大，比2015年下降率达50%；差错类型主要为数量、混蓝、没贴时间间隔标签、品项错（药名相似、包装相似、错拿邻位药）、规格错、剂型错、没贴冰箱保存标签、相同成分不同厂家、其他等，数量错为主。结论通过制定针对性措施，可大大减低配方内差发生。

简介：摘要目的对我院静脉配置抗肿瘤药物溶媒选择不合理的医嘱进行分析，为临床安全、有效、合理用药提供参考。方法从我院计算机信息系统中调取2015年6月至12月住院患者抗肿瘤药物溶媒选择错误发生率高的医嘱，对发生错误的原因进行分析。结果通过对静脉配置中心常见抗肿瘤药物溶媒选择错误的医嘱进行分析，为医生和药师在抗肿瘤药物的应用上提供依据。结论我院静脉配置中心的抗肿瘤药物中，溶媒选择不合理还是存在一定比例，临床药师应充分发挥其专业技能，增加用药安全性。

简介：

简介：摘要目的探讨内科门诊就诊者出现挂号错误的原因及护理管理对策。方法回顾性分析由专人对某日我院内科门诊出现挂号错误患者的信息进行收集，并利用HIS系统来调取当日内科门诊的日志，利用Fisher's进行精确的检验。结果我院当日出诊内科门诊的门诊量为1944例次，出现挂号错误的为44例次，挂号错误率2.3%；在内科门诊挂号中，错误率最高的为消化科，通过Fisher's进行精确检验，P=0.001；就诊2次以上的患者挂号错误率3.3%，就诊2次的患者挂号错误率1.3%，首次就诊的患者挂号错误率1.1%，多次就诊的患者挂号错误率最高，通过Fisher's进行精确的检验，P=0.044。结论内科门诊的患者出现挂号错误原因较多，提高内科门诊的护士业务水平、对医院学科及分科的特点充分的掌握、加强宣传并有意识地进行主动服务等措施可以降低挂号错误率。

简介：摘要目的探究病案首页疾病诊断及编码错误调查及分析。方法随机抽检我院病案室2015年1月—2016年1月2000份病案数据进行分析。结果病案首页疾病诊断及编码错误192例，占9.6%。其中，主次诊断颠倒占23.4%、未应用编码原则占20.3%、混淆主要疾病诊断占20.8%，这三项是病案首页疾病诊断及编码错误的主要原因。结论需加强病案首页疾病诊断及编码错误调查，确保数据可靠。

简介：摘要目的探讨了住院患者采血过程中出现的问题及护理对策。方法选取2012年11月-2013年12月在我科住院患者120例，将患者随机分为对照组61例和观察组59例,对照组采用常规护理方法,观察组严格执行三查七对，完善护理措施。结果观察组标本正确率为98.31%，对照组标本正确率为88.52%，(p<0.05)。结论通过护理对策的实施，保证了血液标本的质量，以确保检验结果的准确性，为临床诊断治疗提供帮助，提高了护理质量，减少了患者的痛苦，提高了患者对护理的满意度。

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简介：摘要血型鉴定结果的正确性对于临床患者治疗活动而言有着极其重要的意义。在实际临床检验过程中，往往因多种因素的影响而造成血型鉴定结果出现错误，继而为后期的治疗活动造成错误指导，甚至还会给患者的生命健康构成严重威胁，因此，预防与控制患者临床血型鉴定结果出现失误情况，则有必要结合血型鉴定过程中的影响因素而分析其鉴定出现错误的原因，并且就这些原因而提出相应预防对策，从而为患者的生命健康及其临床治疗活动提供有力保障。

简介：摘要通过对1起自体输血过程中出现的交接错误的护理不良事件进行分析，通过鱼骨图、PDCA方法对此护理不良事件进行分析、计划、实施、检查和处理。实施后连续6个月进行追踪检查，无一例护理差错出现。规范使用PDCA循环，可以让护理管理者清晰的分析和处理问题，保障护理安全。这次采用PDCA方法对该次的护理不良时间进行追溯和分析，制定流程，完善制度，避免类似的事件发生。先报道如下。

简介：摘要目的通过给药错误根因分析，制订整改措施，减少给药错误的发生。方法针对32例给药错误发生的原因，采用控制理论进行安全管理。结果给药错误发生例数及发生率明显减少。结论给药错误预防控制是患者安全的前提，现场控制是患者安全的关键，反馈控制是患者安全的保障。

简介：摘要目的通过成立护理文书质量控制小组，开展小组的持续督促，以期提升电子护理文书书写质量。方法自2016年1月—2016年12月，成立护理文书质量控制小组，小组以持续质量管理模式（plan-do-check-action；PDCA）为指导开展月督察，联合双层激励模式，带动护理人员及时、准确和客观填写电子护理文书。结果2016年1月—2016年12月，各类电子护理文书错误率逐渐下降，书写质量明显提高。结论护理文书质量控制小组管理模式能明显促进护理文书质量提高，减少电子护理文书书写错误率。

简介：摘要目的降低治疗执行错误例数，减少护理不良事件发生。方法开展品管圈活动，采取查检表、鱼骨图、头脑风暴等分析导致治疗执行错误的主要原因为工作忙没有时间核对；身份识别制度不够完善，治疗单内容项目太多，不容易区分；护士人员配置不全，难以实行每项治疗落实双人查对；警示标识不够。对此提出针对性改进措施合理弹性排班；夜班实施双班制；手腕带字迹保持清晰；使用荧光笔把治疗单重点项目突出，以便更好的区分；分组打印治疗单；让患者参与查对；加大护理人员配置；合理弹性排班；制作醒目的警示标识牌，粘贴治疗操作明显的地方。结果经过6个月的改进治疗执行错误由5例降到0例。结论通过品管圈活动，降低了治疗执行错误例数，从而减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析给药错误的根本原因，探讨减少护士给药错误的有效措施。方法回顾分析护士给药错误事件368例，提取护理人员一般资料，统计给药错误的发生科室、时间、类型，运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析。结果护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因。结论根据给药错误的根本原因，强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生。