简介：目的分析普外科各种管路非计划拔管的形成原因及防控措施。方法回顾性分析该科2013年6月—2017年6月发生的非计划拔管不良事件22例,按照医疗不良事件分级,均为III级,且无纠纷。结果每例非计划拔管都及时上报不良事件,从发生的术后天数、时间断,患者年龄、疾病类型、导管类型以及护理人员的层级,采取头脑风暴,分析各种可能存在的原因,制定细化的可操作性强的对策并实施。结论临床工作中正视不良事件的发生并积极分析持续改进,对预防非计划拔管的发生有显著作用。
探讨普外科非计划拔管不良事件特征及风险防控
