新形势下医院医保精细化管理实践探索

新形势下医院医保精细化管理实践探索

马睿

安徽医科大学第一附属医院 安徽省合肥市 230022

摘 要：随着医疗改革的稳步推进，人们越来越重视医保费用的控制与管理。一方面，医院通过对医保进行精细化的管理，有效医保基金使用。另一方面，医院通过严查严管的方式，尽可能地去减少不合理医疗费用收取的情况发生，让百姓能更好地享受到优越且便民的医疗保障服务，这也是加快推进医疗管理制度进行新一轮改革的关键举措。

关键词：医院医保；精细化管理；实践探索

1. 医院医保工作管理现状

在整个医保经办体系中，医院医保管理部门一直在其中扮演着重要角色。对于参保人来说，可以通过医院的医保办感受医保经办服务，从而感受到医保改革的幸福感、获得感；对于医生来说，也是通过医保办来了解、配合医保各项政策的实施；对于医院来说，医保办也是医院各项医保收入支出的重要管理部门。因此，加强医院医保监管能力建设将是新时期医保管理的重要工作，而在这个过程中，信息化建设至关重要。在新一轮医疗改革方案实施的过程中，国家在对于医保费用的控制上有着非常明确的规定。在对医疗保险严格管控的基础上，制定了相应的保障措施，以便于解决新一轮医疗改革方案实施过程中出现的种种问题。与此同时，随着医疗改革措施实施成果的逐渐显露，使得越来越多的人了解医疗改革中的相关保障制度的重要性，更愿意去选择并购买基本的医疗保险。简单来说，新医改下医疗保险的发展与完善，满足了大多数人对于医疗保障服务的共同需求，同时也为更多的人提供了较为便捷的医疗服务。所以，顺应时代发展要求而出现的定点医院，如今也正在面临着极大的压力与挑战。

在现今的医疗矛盾中，由于一部分医保患者对于有限的医疗资源的过度占用，导致了定点医院中的床位及其相关医疗设施的使用受到了恶意的侵占，这不仅对定点医院的日常管理产生了极其恶劣的影响，还使有关医疗资源和医疗药物出现了紧缺的情况。因此，在新一轮医疗改革方案的稳步推进下，应更多地站在患者的角度去看待和解决问题，更多地去考虑医疗规章制度能否受到患者的认可，及是否满足了患者对于基本保障服务的需求，更好地做到有效解决医疗资源紧缺和医疗压力的不良情况。在新一轮医疗改革的大环境下，通过形成一整套科学合理的发展体系，真正去推进公立医院的医疗管理制度改革，将医疗改革方案中的重点内容真正落到实处。

2. 新形势下医院医保精细化管理实践

1. 调整医院运营模式，实施精细化运营管理。医院精细化管理的思路应该从临床路径过程管理和病种管理综合评价入手，形成费用控制-绩效考核-质量评价三者结合的闭环，以精细化管理获得DRG付费下的合理收益。具体实施步骤则可以从院内诊疗流程优化-药品耗材集中采购-医保编码信息化-病种精细化管理四个阶段来实施医院精细管理化的准备。医院首先要基于成本和整体控费体系实施精细化管理。在此基础上，医院需要对费用结构进行调整，并优化临床路径，即医院如何确保医疗质量的基础上分配好资源消耗，如何优化诊疗方案。这个过程需要临床团队和精细化运营管理团队共同整合，并借助医院信息化重构才能完成。在顶层设计上，医院还可以结合管理杠杆，包括绩效考核及奖金体系、成本控制、DRG和基于医师价值的付费体系等结合起来，以绩效作为杠杆来约束医生的行为，从而保证医院精细化运营管理的顺利实施。

2. 强化行为管理。精细化管理需要做到细化服务、流程和管理。医院作为医疗服务的供给方，提供优质高效的医疗服务是适应新形势的必然要求。可在院内通过定期召开医护质量与服务行为监管专题会，督促临床合理诊疗，严控无指征住院、诱导住院、分解住院、挂床住院等不规范医疗行为。针对相关物价收费问题医院定期召开物价收费问题专题会，确定由财务部对物价收费工作的指导与督查，根据最新物价政策，及时对各科室组套收费进行严格核查，确保收费行为合理。医院还定期召开医保药品及耗材使用管理专题会，严格监管有医保适应症药品及耗材、辅助用药的使用，确保合理用药。

3. 提升信息化水平。精细化管理需要准确的信息和分析决策工具，医院内部的一系列医保管理都需要借助信息系统实现。为有效控制医保费用，合理提高结算率，医院可开发住院费用总额预算管理，按月、季度、年度分病区计算，降低住院次均费用和平均住院日，及时预先计算结算额，掌握结算进度。为提高按病种付费病种的结算率，医院借助信息系统在医生工作站对可能被纳入按病种付费的病人进行提示，为提高DRG分组的准确性，在医生工作站对患者可能进入的分组及费用进行提示，便于医生进行费用控制。对于不合理收费，在住院收费时系统进行提示，以避免事后被核减的发生。对违反医保支付限定的医嘱进行提示，规范适应症用药、辅助用药，避免违规行为的发生。各项管理由事后转为事前和事中，提高了管理效率。

4. 践行管理MDT。精细化管理需要严格执行制度和标准。新形势下，医院内部的医保管理工作仅依靠医保办单个部门无法完成，需要多个职能科室联合。医院借鉴临床多学科合作诊疗模式，建立健全专业化、规范化、精准化的管理MDT团队。面对医保基金监管的不断加强，为更好地践行管理MDT，在院内成立了医院医保基金监管领导小组、工作小组，进行医保基金的有效监管，由医保办负责牵头，联合财务部、医务处、护理部、门诊部、信息中心、药剂科、物资设备处等部门切实开展自查自纠工作。对于自查自纠出现的问题，由各科室主任护士长逐一签认并组织本科室学习、落实，同时通过医保联络员反复强化科内的督查，避免类似问题的发生，确保医院合理合规使用医保基金。

5. 实施医保控费联合管理的方法。在如今新一轮的医疗改革中，如何有效地促进医保控费与医院精细化管理的深度融合，已成为一个急需解决的问题。这不仅要求医院应对所有的医疗管理制度做出全面的调整，还要求医院应积极认真的将新医疗改革中的重点内容付诸实施。对于改革过程中所面临的种种威胁与挑战，医院的相关管理部门应履行好监督与管理的责任。通过实行一系列的管控措施，达到公立医院发展目标和医保控费有效管理的目的，在实行医保控费联合管理的过程中，应不断加强医保资金的管理与控制，使公立医院的管理朝着更加正确的方向发展。在顺应时代发展要求的前提下，各医院都应重新设立专门的医疗监管机构，并建立健全相关的医疗管理制度，在发挥自身职能的同时，还应注意把控好各项管理权力之间的平衡，不断提高公立医院整体的管理水平。

3. 医院医保精细化管理的发展趋势

现阶段，随着科学技术的发展，信息技术的水平突飞猛进，医院精细化管理工作也需要不断改进。目前，医院传统的医疗保险审计工作，已经不能满足相关业务增长的需要，对于这种情况，医院可以借助已有的智能化方式和手段解决，以此提高医疗保险审计工作的效率和质量。比如说在原有医疗保险审计系统的基础上，加入规则引擎技术，可以预审核医院所有患者的诊疗过程是否存在违规行为，并进行提示，在短时间内审核完成，提示医生及时进行整改，这不仅减轻了相关工作人员的工作量，更减少错误率，保障了患者和医院的利益。除此之外，该项智能化系统的运用，提高了审计工作的公平公正性，因为系统中的标准是统一的，所以在审计的过程中系统会依据已有的标准进行。

结束语

医疗保障制度的改革正在不断深化，面对新形势，医院的医保管理理念需要转变，积极主动根据国家、省、市医保政策动向以及医院实际发展环境，调整医院内部医保管理，强化行为管理，提升医院信息化水平，践行管理MDT，实现医保精细化管理，达成医、患、保三方共赢。

参考文献

1. 孙继伟.医院医保精细化管理策略探讨[J].中国医疗保险.2020(23)：291-292.

2. 刘敏娟.面对医保新形势医院管理的“变”与“不变”[J].中国卫生.2021(16)：403-404.

3. 李瑞轩.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代企业.2019(28)：157-159.