风湿性多肌痛的诊断与治疗

风湿性多肌痛的诊断与治疗

庞金奎1杨新宇2

庞金奎1杨新宇2

(1大庆第四医院老年病风湿科163712；2大庆油田总医院普外科163411）

【中图分类号】R593.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0238-01

【摘要】目的讨论风湿性多肌痛的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对初发或较轻病例可试用非甾类抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约10％～20％风湿性多肌痛患者单用非甾类抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。

【关键词】风湿性多肌痛诊断治疗

风湿性多肌痛(polymyalgiarheumatica，PMR)多发于老年人，以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)、颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多,50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2～3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。

一临床表现

1．症状与体征

(1)一般症状：发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。

(2)典型症状：颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。

2．辅助检查

(1)可有轻至中度正细胞正色素性贫血。

(2)血沉显著增快(>50mm／h魏氏法)；C反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。

(3)肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。

(4)肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。

(5)抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。

(6)肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。

二诊断要点

老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。

1．诊断标准

可根据下述6条临床特征作出诊断：

(1)发病年龄≥50岁。

(2)颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或四周以上。

(3)血沉≥50cm／h(魏氏法)。

(4)抗核抗体及类风湿因子阴性。

(5)小剂量糖皮质激素(泼尼松10～15mg／d)治疗反应甚佳。

(6)须除外继发性多肌痛症。

2．鉴别诊断

(1)巨细胞动脉炎(GCA)：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、搏动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。

(2)类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。

(3)多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。

(4)纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome)：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点、斜方肌上缘中部、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、第二肋骨与软骨交界处外侧上缘、肱骨外上髁下2cm处、臀部外上象限臀肌皱褶处、大转子后2cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。并伴有睡眠障碍、紧张性头痛、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、血沉正常、类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。

(5)排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。

三治疗方案及原则

1．一般治疗

作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。

2．药物治疗

(1)非甾类抗炎药：对初发或较轻病例可试用非甾类抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约10％～20％风湿性多肌痛患者单用非甾类抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。

(2)糖皮质激素：一般病例首选泼尼松10～15mg／d口服。若诊断无误，一周内症状应明显改善，血沉开始下降。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者，可以泼尼松15～30mg／d，随着症状好转，血沉接近正常，然后逐渐减量，维持量5～10mg／d，维持时问不应少于6～12个月。减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。

必须指出，对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症(如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松)，及时给以相应治疗甚为重要。

(3)免疫抑制剂：对使用糖皮质激素有禁忌证，或效果不佳，或减量困难、或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5～15mg／w，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

经过适当的治疗，PMR的病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，预后较好。

参考文献

[1]唐福林,伍沪生,姜玉娟.风湿性多肌痛11例临床分析[J].北京医学,1997年03期.

[2]孟济明,蔡青,范仰钢.风湿性多肌痛的临床诊断(附20例报告)[J].风湿病学杂志,1997年02期.

[3]布庆侠,许建新,丛志强.风湿性多发性肌痛[J].齐鲁医学杂志,2005年02期.