后鼻孔闭锁的诊疗心得

后鼻孔闭锁的诊疗心得

曲宏伟

曲宏伟（黑龙江省绥化市中医医院152000）

【中图分类号】R765.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0126-02

【关键词】后鼻孔闭锁诊断治疗

先天性后鼻孔闭锁多为骨性以及混合性闭锁，属家族遗传性疾病。后天性常发生在创伤后(化学性腐蚀伤，烧、烫伤等)、结核、梅毒、麻风、鼻硬结症病等疾病晚期，多为膜性闭锁。闭锁可为单侧，也可为双侧。可为部分闭锁，也可为完全闭锁。

【临床表现】

主要临床表现为鼻塞和嗅觉障碍。闭锁的程度决定症状的轻重。新生儿不会用口呼吸，因此完全性先天性后鼻孔闭锁可以在出生后出现严重的呼吸困难、发绀，甚至窒息死亡。程度稍轻者在哺乳时出现呼吸困难加重，明显发绀而造成哺乳困难，可致营养障碍，极易误吸，而致吸入性肺炎。每当张口啼哭时症状反而减轻。如果在出生后4周内不能习惯用口呼吸，闭锁程度较重的患儿常常夭折。

【体格检查】

1.用细橡胶导尿管自前鼻孔试通人鼻咽部，若进入口咽部不到32mm即遇到阻隔，检查口咽后壁看不到该导尿管，即可诊断后鼻孔闭锁。须注意排除导尿管太软、方向有误，以致该管在鼻腔内蜷曲而达不到后鼻孔。

2.用卷棉自前鼻孔沿鼻底伸入，可以探测间隔的位置和性质。

【常规辅助检查】

1.染色检查将亚甲蓝或l%甲紫液滴入鼻腔，1～2分钟后观察口咽部是否着色，若无着色可诊断为本病。

2.碘油造影将碘油慢慢滴入鼻腔，行X线造影，可显示有无后鼻孔闭锁及其闭锁深度。

3.鼻内窥镜检查较大儿童或成人可行鼻内窥镜检查。用0°纤维光导鼻内窥镜，放入前鼻孔，边吸引分泌物，边观察后鼻孔情况。此法不但可以诊断本病，而且可以排除先天性鼻内型脑膜一脑膨出、鼻息肉、腺样体肥大、鼻咽肿痛、异物、瘢痕性狭窄及鼻中隔偏曲等造成鼻阻塞的原因。

【诊断常规】

凡新生儿有周围性呼吸困难、发绀和哺乳困难时，就考虑本病。

【治疗常规】

(一)一般紧急措施

新生儿降生后，若确诊为双侧先天性后鼻孔闭锁，应按急诊处理，保持呼吸通畅，防止窒息，维持营养。可取一橡皮奶头，剪去其顶端，插人口中，用面条系于头部固定，以利经口呼吸，并可通过奶头滴人少量乳汁，待患儿已习惯口呼吸时方可取出口中奶头。最好有专人护理，以防窒息，并应注意营养摄入。

(二)手术治疗

用手术方法去除闭锁间隔，有经鼻腔、经腭、经鼻中隔、经上颌窦4种途径，应根据患儿年龄、症状程度、间隔性质与厚度，以及全身情况而定。为了安全，以先做气管切开术为宜。

1.鼻腔进路适用于鼻腔够宽，能够看到闭锁间隔者，膜性间隔或骨性间隔较薄者，新生儿或患儿全身情况较差而急需恢复鼻呼吸者。

(1)麻醉：儿童用全身麻醉，成人用局部表面麻醉。

(2)切口：左侧鼻腔间隔做“<”形切口，右侧鼻腔做“>”形切口，分离黏膜，露出骨面。

(3)切除间隔：用骨凿、刮匙或电钻头去除骨隔，保留骨隔后面(咽侧)黏膜，以覆盖外侧骨创面。术中需切除鼻中隔后端，以便两侧造孔相贯通。造孔大小以能通过食指为度。然后放入相应大小的橡皮管或塑料管，或以气囊压迫固定，留置时间视间隔性质而定，膜性间隔2周即可，骨性间隔则须4～6周。为了防止再次狭窄，可于1年内定期进行扩张术。此种手术若在纤维光导鼻内窥镜下进行则更方便。

对新生儿可用小号乳突刮匙沿鼻底刮除，在骨隔处用旋转刮除法去除骨隔至足够大小，后面黏膜仍需保留，可行“十”形切口，用橡皮管自鼻咽逆行拉出，以固定黏膜瓣于骨面上。采用鼻腔进路，在术中需注意避免损伤腭降动脉、颅底及颈椎。

2.经腭进路优点是手术野暴露良好，可直接看到病变部位，能将间隔彻底切除，并可充分利用黏膜覆盖创面，适用于闭锁间隔较厚者。

(1)体位及麻醉：患儿仰卧，头向后伸，用0.1%肾上腺素棉片塞于鼻腔深部闭锁间隔前壁，再于硬软腭交界处注入少量含肾上腺素的1%普鲁卡因，以减少术中出血，经气管切开给全身麻醉。

(2)切口：做Owens硬腭半圆形切口，切开黏膜，切口两端向后达上颌粗隆。分离粘骨膜瓣至硬腭边缘。

(3)硬腭后缘显露后：用粗丝线穿过已游离的粘骨膜瓣，以便向后牵引。

(4)去除闭锁间隔：分离硬腭后面(鼻底面)的鼻底黏膜，用咬骨钳去除患侧腭骨后缘部分骨壁，即可发现骨隔斜向蝶骨体，分离骨隔后面黏膜，凿除骨隔，然后再于梨骨后缘按鼻中隔粘骨膜下切除的方法去除一部分梨骨，使后鼻孔尽量扩大，保证通畅。骨隔前后和鼻中隔后端黏膜可以用以覆盖骨面。

(5)缝合切口：将硬腭切口的粘骨膜瓣翻回复位，用细丝线严密缝合，其手方接近软腭处若有撕裂，也应严密妥善缝合，以免术后穿孔。最后经前鼻孔置入橡皮管或塑料管，固定修整后的鼻内黏膜，4周后取出橡皮管，预约定期随访。若有后鼻孔术后粘连，应及时处理，必要时可进行扩张。

3.经鼻中隔进路此法仅适用于治疗成人后鼻孔闭锁。单侧、双侧、膜性、骨性，皆可使用。

(1)体位和麻醉：同鼻中隔粘骨膜下切除术。

(2)切口：用Killan切口，或稍偏后做切口。

(3)剥离粘骨膜：范围要尽量扩大，特别是向上、向下剥离的范围要大，可包括双侧鼻底黏膜，以便向后扩大视野。

(4)切开鼻中隔软骨，剥离对侧鼻中隔粘骨膜，范围要尽量扩大。剥离到后方时，可将鼻中隔软骨和筛骨垂直板去除一部分，发现骨隔时用骨凿去除，直到能看到蝶窦前壁为止。最后经前鼻孔插入橡皮管或塑料管，预防后鼻孔粘连。必要时术后定期扩张。

4.经上颌窦进路此法仅适用于成人单侧后鼻孔闭锁，是利用Delima手术，自上颌窦开放后组筛窦，达到后鼻孔区，进行闭锁间隔切除。

参考文献

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