全椎板截骨漂浮法治疗胸腰髓压迫患者的全程管理

全椎板截骨漂浮法治疗胸腰髓压迫患者的全程管理

黄大华刘振中郝艳娟徐福军(黑龙江省医院道外院区15

【中图分类号】R681.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0057-03

【摘要】锥板切除减压术用于锥板骨折下陷压迫脊髓者，或无骨折脱位脊髓损伤有椎管狭窄者、椎间盘突出压迫或爆裂骨折压迫的患者者。而对26例此病因引起的胸腰髓压迫患者中的14例患者施行全锥板截骨漂浮法手术治疗胸腰髓压迫症（此治疗方法获得黑龙江省新技术二等奖），手术过程顺利，在治疗期间根据治疗方案及不同患者的具体情况，给与相应的治疗、护理、康复、并发症的预防及治疗、住院日数及费用的全程管理，经出院后6个月—2年的随访和家庭康复指导，多数患者恢复正常的工作及生活能力，无手术并发症的发生，治疗达到预期效果，而且节省了内固定物所产生的大笔费用，受到患者的认可及赞许。

【关键词】截骨漂浮法胸腰髓压迫全程管理

脊柱的胸腰段一般是指T10或T11至L1或L2，由于其解剖学和力学上的特点，外伤时并发脊髓损伤的较多[1]，75%胸腰段损伤发生在胸11-12或胸12腰1之间，脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤[2]。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而脊髓损伤中颈椎损伤所至的四肢瘫多于截瘫[2][3]。我院于2006年2月份以来共收治26例胸腰髓压迫症患者。脊柱外科发展至今对胸腰椎压迫的患者多采用锥板切除减压及钉棒椎弓根系统脊柱内固定手术[4]，使受压的脊髓神经有个内在的空间环境，是治疗胸腰椎压迫可靠而有效的方法[5]。由于钉棒系统的价格较高，来我科治疗的26例患者中有14例患者由于经济受限，无条件选择，经过多次的探讨和研究，以及与患者详细的讲解和沟通，我们选择截骨漂浮法手术治疗的方案对此14例患者实施手术治疗，经过住院期间的全程管理，以及出院后的1—2年跟踪随访康复指导，患者的各系统功能均恢复良好，恢复工作及生活能力，现将手术方法及全程管理过程总结综述如下：

1临床资料

1.1一般资料14例患者中，9例男性占64%，5例女性占36%，年龄在22—69岁之间，平均年龄45.5岁，病程2.5小时—2年。其中外伤原因11例：高空堕落3例，重物砸伤2例，马车刮倒后踩压伤1例，火车刮碰复合伤3例，机动车撞伤2例，病理原因3例：椎间盘突出伴重度椎管狭窄3例.神经损害情况：术前（Frank分级法）A级3例，自带压疮2例，B级2例，C级3例，D级4例，E级2例;术后A级1例，B级2例，C级3例，D级4例，E级4例。出院6—20个月后，一例因循环系统疾病死亡，恢复至C级的2例，D级3例，E级8例。住院时间14—42天，平均28天。

1.2主要症状及病因

1.2.1脊髓损伤在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2～4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫。

1.2.2脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常[2]。但下肢无力，麻木，行走有踩棉花感。

1.3影像学资料

术前患者均进行了CT，MRI检查，病变节段T9—L2，结合临床体征明确诊断。

2手术方法

患者全部进行全椎板截骨打磨漂浮法治疗。

2.1麻醉与体位局部麻醉，患者俯卧位。

2.2定位术中在C型臂指导下定位。

2.3全椎板减压截骨沿棘突做后正中切口，在C型臂指导下显露椎管狭窄部位的棘突，椎板和两侧关节突，椎板截骨部位在两侧关节突内侧，用磨钻在确定截骨部位由外向内斜行切割椎板至内板，再用椎板咬骨钳将内板截断，使棘突和椎板松动，在需减压的椎板上界、下界切断棘上、棘间韧带和黄韧带，提起松动的棘突和椎板，用神经剥离子仔细分离硬脊膜，完整取下整块棘突和椎板，此时硬膜波动良好，用细导尿管向上、下进入硬膜外椎板下5cm以上。

2.4椎板打磨将增厚的椎板打薄，切除增生的骨赘，切除骨化的黄韧带。

2.5漂浮法再植将备用的棘突椎板原位植入，在棘突打孔，上界下界与棘上韧带缝合，将椎板间黄韧带悬吊缝合于两侧关节囊，使棘突椎板漂浮，为防止椎板下沉，用可吸收线在两侧竖棘肌处打结缝合，线中间穿过棘突孔，椎管留有空隙，达到最大的减压目的。

2.6闭合切口留胶管负压引流，防止渗血压迫和瘢痕形成，逐层缝合切口。

3全椎板截骨打磨漂浮法的优点

全椎板切除术是治疗胸椎管狭窄的传统手术方法[6]，可取得一定的治疗效果，但均有术后症状加重的病例报告，应用椎板咬骨钳反复进入椎管刺激脊髓是造成症状的主要原因。

本术式优点

3.1充分减压将增厚的椎板打薄，切除增生的骨赘，切除骨化的黄韧带、棘突椎板漂浮于硬膜上，椎管留有空隙，达到充分减压的目的。

3.2漂浮法再植将棘突椎板再植，保持脊髓需要的椎管管性解剖结构[7]，减少并发症。

3.3操作较安全因硬膜的侧方多仍有空隙可容纳，几乎无损伤脊髓的危险。至于神经根，因位置较深，且神经根较敏感，局麻下如稍触及，病人有感觉存在会引起相应的反应，具有保护作用。该术式通过椎板截骨后提起棘突，在直视下分离硬脊膜避免了器械反复进入狭窄的椎管而对脊髓形成刺激或损伤。

3.4减少因使用内固定物而产生的医疗费用。

4注意事项

（1）截骨部位应选择在关节突内侧由外向内斜行切割。

（2）椎板再植前将增厚的椎板打薄，切除增生的骨赘，切除骨化的黄韧带[8]。

（3）为防止椎板下沉，用可吸收线在两侧竖脊肌处打结缝合，线中间穿过棘突孔。

（4）术中失血量较大，应及时止血，手术前作好输血的相应准备，采集血标本，确定血型，血交叉结果，贮备血液备用。术中保证输血量和输血速度，防止休克。

5椎板再植的目的

（1）恢复脊髓需要的椎管管性解剖结构。

（2）减少由于全椎板切除后，硬膜暴露粘连，引起局部疼痛。

（3）增加了脊柱的稳定性。

6并发症

（1）硬脊膜撕裂造成脑脊液漏。

（2）术后症状加重或全瘫。

7术后处理

术后为减轻神经细胞水肿，恢复患者运动功能[8]，应用脱水药物3天，例如20%甘露醇注射液250静脉滴入/次，2次/日。激素药物使用4天，地塞米松注射液10mg/次，1次/日，静脉点滴2日，第3日改为5mg/次/日，第4日改为2.5mg/次/日。神经营养药物15天，如鼠神经生长因子20ug/次，1次/日，肌肉注射，抗生素使用7天，如先锋类及大环内酯类，用药的过程中注意观察患者的用药效果，以及肾功能情况，如效果欠佳，可采集血标本作药物敏感实验，根据检验结果选用抗生素。戒烟、戒酒。术后严格无菌操作，切口换药，观察肢体的感觉运动功能，观察血液循环及皮肤的温度情况，并详细记好护理记录单，术后48小时拔除引流管，术后12—14天根据患者切口愈合情况给予间断或连续拆线，一般卧床两月，术后6—8周可离床活动（陈旧性）术后两周腰围保护脊柱稳定性可下地活动[9]。

8围手术期护理管理

8.1术前护理

8.1.1病房准备为病人准备一个清洁、舒适、适合患者经济状况的病房。

8.1.2患者准备患者都是一些老年患者，针对患者情况，我们制定了详细、周全的诊疗方案，有责任护士负责护

理给予心理护理及健康宣教，由于是一项新开展的手术，患者害怕手术，故产生恐惧、忧虑、悲观情绪、担心手术后效果[10]，通过与患者交谈、运用沟通技巧与其建立了良好的护患关系，向患者介绍的方法和效果，手术的必要性和安全性，介绍医院的现代化设备，主管医师、责任护士的技术水平，列举其他经手术成功的例子，从而树立信心积极配合治疗。

8.1.3术前配合完善各种试验检查,根据患者的血型备血。

8.1.4皮肤准备，后背部骨科备皮三日。

8.1.5练习俯卧位,以增强术中患者的耐受力,有利于配合。

8.1.6完善各项术前检查及各项与患者或者家属沟通记录及协议书的签署。

8.2术中护理调好室温，护士协助患者俯卧于手术床上，其不要紧张，教会患者采用放松术，有不舒服随时告诉医生，尤其是出现肢体麻木或出现放电感时，及时准确的报告，给予多功能监护，中流量氧气吸入，建立静脉通道。术中应特别注意。

8.2.1环境温度、防止温度过高致骨水泥聚合过快。应随时报告操作医生。

8.2.2患者一旦诉说肢体麻木，有放电感应及时停。争取家属配合，对家属实事求是的介绍病情，对术中及术后治疗可能发生的并发症加以说明，使家属即对手术抱有希望和信心，又对可能出现的不良后果有思想准备，对手术有正确的认识，避免发生不必要的医疗纠纷。

8.3术后护理

8.3.1一般应严密监测生命体征，观察患者的呼吸、体温、脉搏、血压的变化，神经症状，尤其是患者下肢的运动、感觉、皮肤的温度及血液循环情况。术后2小时内每隔15分钟检查一次，4小时内每隔30分钟检查一次，术后需要卧床休息同时给予中流量氧气吸入，妥善安置各种引流管，防脱、防堵、防折。

8.3.2体位护理翻身不当会加重损伤，产生不良后果，术后6小时可翻身，轴向翻身，保持头、颈、肩一致性活动，避免扭曲、旋转和拖拉。防止椎体错位。

8.3.3术后5小时分别记录疼痛评分（视觉模拟分析法，1～10分）如出现疼痛加剧应注意患者体征，利用各种方法积极给予止痛处理。

8.3.4密切观察患者的体温变化，病人术后出现发热（体温＜39.2℃＞38.5℃)遵医嘱给予抗生素治疗，发热期间嘱其卧床休息，减少活动，同时调节室温，注意保暖，在体温超过38.5摄氏度时给予酒精擦浴，每隔2小时监测体温1次，注意观察颜面、脉搏、呼吸及出汗量，鼓励患者多饮水。

8.3.5术后心理护理对于患者的心理护理，始终贯穿于整个护理当中。由于长时间卧床，生活不能自理，短期内看不到明显的治疗效果，因而会产生很多顾虑，如家庭、自己以后的生活等，往往会出现情绪低落，悲观失望，甚至有寻死的念头。有的怕给家人带来负担，顾虑很多，认为没治了，不愿和医护人员合作，在这种情况下，医护人员要理解病人的心情，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者。有时往往一句温暖的话语，一个体贴的动作，就能打动患者，敞开心扉，同时在生活上给予周密的照料。除态度和蔼、认真，操作轻柔外，还可用适当的方式向患者说明病情以及影响疾病康复的各种因素，解除顾虑，从而取得他的信任。只要配合治疗、康复护理，很多病人是可以恢复健康或提高自理能力。帮助病人树立战胜疾病的信心，并向家属作好解释工作，取得病人、家属的理解和支持。鼓励家属与病人多沟通，不断开导病人，消除病人的顾虑，使其安心配合治疗，争取早日康复。

8.3.6并发症的观察预防及护理积极预防并发症脊髓损伤病人在长期的治疗护理过程中，随时都受到各种并发症的困扰。因此，加强护理，防止褥疮、泌尿系感染及呼吸道感染尤为重要。由于病人感觉、运动功能的丧失，以及神经营养的改变问题，使得患者皮肤非常容易出现压疮，除定时翻身勤翻身、勤按摩、勤换洗等等措施外，应用按摩气垫很有帮助。由于患者伴有排尿障碍，保留导尿、间歇导尿及清洁导尿等，都会增加患者泌尿系感染的机会，除保持会阴部的清洁卫生，严格技术操作等常规护理，多饮水预防泌尿系感染和泌尿系结石。指导患者正确饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛、辣、煎、炸食物，嘱多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉，保持心情舒畅，以防止便秘，在脊髓损伤患者常出现胃肠功能的异常，肠胀气、便秘等。此类病人不必常用缓泻剂，而用肛门栓剂可引起排便，做好病人及家属营养知识的宣教。脊髓损伤患者呼吸由于习惯及体位以及受伤后疼痛影响，特别是脊髓损伤患者的呼吸功能受损。呼深呼吸，叩胸拍背，咳嗽，多做上肢运动，以增强心肺的适应力，预防肺内感染，吸道感染发生机会很多，早期开始并持续进行物理治疗、呼吸功能锻炼，支持呼吸肌活动，机械性扩张肺泡以预防肺不张。抗感染，补充营养及体液，氧气吸入，保持呼吸道通畅，正确翻身拍背，协助排痰，软化支气管内分泌物，给予雾化吸入，吸痰过程中严格无菌操作，每日进行呼吸功能的训练，控制可能导致患者呼吸道感染的各个环节，减少感染机会。腓肠肌按摩及下肢功能锻炼预防下肢静脉血栓的形成。指导病人进行正确的功能锻炼，应进行主动及被动功能练习，按摩肌肉及各关节，以防止肌肉萎缩，关节粘连，僵硬，但术后l～2天内或有发热时，病人体力较弱，不宜锻炼，以免加重病人心脏负担，发生意外，活动量应因人而异，使病人不感到疲劳为宜，应循序渐进，持之以恒不可操之过急，正确的功能锻炼，有助于各关节功能的恢复，提高病人的生活质量。康复护理脊髓损伤病人的康复护理应根据病人的受伤部位、性质、程度及其所造成的影响来推测预后，制定综合的康复护

理计划，使伤者的残存功能获得最大限度的恢复，使之潜存的功能及早得到充分发挥，从而最大限度实现生活自理。提高其生活质量。

8.4功能康复在脊髓损伤病人康复护理中，心理康复和并发症的预防是护理的主导，而功能康复则是护理的核心。住院期间及出院后给予相应的康复功能锻炼方法指导，根据脊髓损伤程度不同，制定切实可行的符合患者康复发展的康复计划，指导病人进行定时、定量、循序渐进、持之以恒的功能锻炼是关键，医护人员及时远程电话指导或随诊及时了解患者恢复情况，及时解决患者康复过程中发生的各种疑难问题，在家属及医护人员的配合下促进患者早日康复。

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