简介：摘要目的通过成立护理文书质量控制小组，开展小组的持续督促，以期提升电子护理文书书写质量。方法自2016年1月—2016年12月，成立护理文书质量控制小组，小组以持续质量管理模式（plan-do-check-action；PDCA）为指导开展月督察，联合双层激励模式，带动护理人员及时、准确和客观填写电子护理文书。结果2016年1月—2016年12月，各类电子护理文书错误率逐渐下降，书写质量明显提高。结论护理文书质量控制小组管理模式能明显促进护理文书质量提高，减少电子护理文书书写错误率。

简介：摘要目的降低治疗执行错误例数，减少护理不良事件发生。方法开展品管圈活动，采取查检表、鱼骨图、头脑风暴等分析导致治疗执行错误的主要原因为工作忙没有时间核对；身份识别制度不够完善，治疗单内容项目太多，不容易区分；护士人员配置不全，难以实行每项治疗落实双人查对；警示标识不够。对此提出针对性改进措施合理弹性排班；夜班实施双班制；手腕带字迹保持清晰；使用荧光笔把治疗单重点项目突出，以便更好的区分；分组打印治疗单；让患者参与查对；加大护理人员配置；合理弹性排班；制作醒目的警示标识牌，粘贴治疗操作明显的地方。结果经过6个月的改进治疗执行错误由5例降到0例。结论通过品管圈活动，降低了治疗执行错误例数，从而减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析给药错误的根本原因，探讨减少护士给药错误的有效措施。方法回顾分析护士给药错误事件368例，提取护理人员一般资料，统计给药错误的发生科室、时间、类型，运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析。结果护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因。结论根据给药错误的根本原因，强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生。

简介：摘要目的对环节控制减少消毒供应中心复用器械包信息追溯错误发生率进行探究并分析。方法随机选取2013年10月～2014年10月期间于该消毒供应中心发生器械包追溯错误事件共60例作为研究对象，分析了解发生错误的具体情况，并查明原因，从而制定相关控制措施，达到减少错误发生率的目的。结果采取环节控制在器械包信息追溯错误发生率1.7%显著低于未进行环节控制的8.3%，P<0.05,组间有明显统计学研究意义.结论将环节控制应用到消毒中心的日常工作中，能够有效降低复用器械包信息追溯错误发生率，提高护理工作，对于保证患者的安全具有一定的促进意义。

简介：

简介：摘要目的探讨品管圈活动在降低胃肠术后饮食错误率中的效果。方法成立品管圈，以“降低胃肠术后饮食错误率”为主题，进行现状把握，设立目标，要因分析及制定对策。结果通过圈员参与品管圈活动，明显降低胃肠术后饮食错误率，由品管圈前65%降至品管圈后18.75%，及时改善患者营养状况，降低胃肠术后并发症的发生率，提高了患者满意度。结论品管圈活动在降低胃肠术后饮食错误率中效果显著。

简介：摘要目的分析街头采血工作中ABO血型初定错误的原因以及应对措施。方法对2013年度街头采血工作中ABO血型初定错误案例进行回顾性分析，寻找出引起错误的原因，并在2014年度的街头采血工作中实施应对措施。对比两个年度街头采血工作中ABO血型初定错误发生率的差异。结果2013年度街头采血工作中ABO血型初定错误发生率为0.87‰（7/6905），2014年度街头采血工作中ABO血型初定错误发生率为0.14‰（1/6929），两者有显著的统计学差异（P＜0.05）。结论ABO血型初定错误可影响临床输血的安全性，在街头采血工作中应严格执行标准操作规程，避免血型鉴定错误。

简介：摘要目的分析目标管理在降低心内科护士用药错误率的效果。方法我院在2017年4月—2018年4月收治就诊1000例患者，予以随机数字表法的分组形式将其平均分为观察组和对照组，每组各为500例。观察组行目标管理，对照组行一般管理，均给予两组患者相应药物，对护士的用药错误率、专业知识考核合格率以及患者满意度进行比较分析。结果观察组优于对照组，组间对比差异明显，（P<0.05）。结论目标管理能降低心内科护士的用药错误率，保证患者满意度的提升，在增强自身专业能力的同时，也能更好的维护医院形象。

简介：摘要目的探讨减少心内科低年资护士用药错误的管理方法。方法由护士长有计划地对科内低年资护士实施患者药物治疗的全过程进行一对一督导，比较实施督导前后低年资护士用药错误的发生率。结果实施护士长全程督导后低年资护士用药错误的发生率降低，实施前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论护士长全程督导可促使低年资护士养成严格查对的习惯，及时解决实际工作中的困难，提高查对的有效性，并帮助其提高药物知识水平，减少用药错误的发生，从而提高患者及家属的安全感和信任度。

简介：摘要目的探讨根因分析法在手术标本固定错误纠正与防范中的应用。方法应用RCA对标本固定错误的个案进行调查分析，确定根本原因，制定并落实改进措施，比较应用RCA后的实施效果。结果应用RCA后杜防范绝标本固定错误的发生。结论RCA对防范标本固定错误的管理具有很好的导向作用。规范操作流程和醒目的标示是预防标本固定错误的前提；建立标本安全管理意识是预防标本固定错误的根本；重视学生带教和做好学生培训指导是预防标本固定错误的关键；加强工作责任心是预防标本固定错误的主要手段。

简介：摘要目的分析无偿献血者血型初筛错误的原因。方法对2013年1月～2013年6月焦作市18286例无偿献血者的血型初筛结果进行复检确认，结合现场调查，进行原因追踪。结果有12例初筛血型定型错误。造成错误的主要因素有环境温度、试剂效价、方法局限、技术水平和无偿献血者本身状况等。结论改善工作环境和提高技术检测水平有利于血型的正确鉴定。

简介：摘要由于病案首页信息的准确可靠是实现疾病相关诊断分组（DRGs)合理的前提条件，疾病相关诊断分组（DRGs)是以主要诊断作为分组依据，而组内的划分以治疗方法(手术和非手术)和病情轻重等因素分配适当权重。本文通过列举重症监护室（ICU）实际中主要诊断与手术操作选择错误的案例，分析其产生问题的主要原因。主要有临床医师病案首页书写不规范、对《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10)》1和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》2知识欠缺、编码员阅读病历能力不足等原因，因此需加强临床医师首页填写的规范性、ICD知识的普及、编码员专业水平的提升、与临床医师的双沟通、监督检查制度的健全等举措，才能获取更准确可靠的病案首页信息。

简介：摘要目的通过品管圈活动查找入院患儿疼痛评估单书写错误的原因，运用品管手法降低入院患儿疼痛评估单书写错误率。方法2016年1月-6月运用品管手法调查儿外二病区入院患儿疼痛评估单书写错误原因，针对原因进行解析，制定并执行了干预措施。结果入院患儿疼痛评估单书写错误率由改进前的47.5%下降至16.5%，目标达标率为102%，进步率为65.3%，通过雷达图显示圈员的解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等8项无形指标均得到了提高。结论品管圈活动能有效降低入院患儿疼痛评估单书写错误率，提高护理书写质量。